Hinkuyskä (pertussis)

Etiologia ja epidemiologia

Bordetella pertussis on pieni gramnegatiivinen sauvabakteeri, joka aiheuttaa hengitysteiden limakalvolle noin kuukauden kestoisen infektion. Infektio aiheuttaa limakalvovauriota mutta ei ole invasiivinen. Myös muut bordetellat, kuten B. parapertussis ja B. holmesii, voivat aiheuttaa lievemmän yskätaudin. B. pertussiksella on monia virulenssitekijöitä, ja bakteerit tarttuvat värekarvalliseen lieriöepiteeliin filamenttihemagglutiniinin (FHA), pertussistoksiinin (PT), pertaktiinin (PRN) ja fimbrioiden (FIM) avulla. Näitä virulenssitekijöitä käytetään antigeeneina nykyisin käytössä olevissa soluttomissa rokotteissa. Pertussiksella on monia muitakin toksiineja, jotka aiheuttavat paikallista epiteelivauriota ja lamaavat immuunijärjestelmää.

Suomessa yli 95 % lapsista saa perusrokotukset hinkuyskää vastaan. Vaikka kurkkumätä ja jäykkäkouristus on käytännössä hävitetty PDT-rokotuksilla, niin hinkuyskää ei ole saatu täysin torjuttua. On ilmeistä, että rokote suojaa enemmän taudilta kuin tartunnalta ja saatu suoja kestää vain muutamia vuosia. Tämän vuoksi hinkuyskää esiintyy runsaasti koululaisilla ja aikuisilla. Hinkuyskä on endeeminen ja epideeminen tauti. Vuosina 2003–2004 Suomessa oli viimeisin laaja epidemia ja lievempi vuosina 2011–2012. Nykyisin tapauksia on noin 300–400 vuosittain. Sairastettu tauti ei anna elinikäistä immuniteettia.

B. pertussis -bakteereiden pertussistok­siinia ja pertaktiinia koodaavissa geeneissä on tapahtunut viime vuosikymmeninä muuntelua. Kaikkien Suomessa viime vuosina eristettyjen kantojen PT- ja PRN-geenit eroavat aiemmin käytettyjen kokosolurokotteiden ja nykyisten soluttomien rokotteiden bakteerikantojen geeneistä. Muuntelulla näyttää olevan merkitystä bakteereiden adaptoitumiseen osittain immuunissa väestössä. Muuntelun mekanismit ovat monimutkaisia. Varsinaisesta "rokoteresistenssistä" ei näyttäisi kuitenkaan olevan kyse, koska äskettäin rokotetut ovat varsin hyvässä suojassa taudilta.

Hinkuyskä tarttuu herkästi pisaratartuntana. Perheissä tarttuvuus on 80 %:n ja koululuokissa 50 %:n luokkaa.

Oireet ja taudinkuva

Hinkuyskän tärkein oire on puuskittainen, tikahduttava yskä, mutta pienillä imeväisillä ei välttämättä esiinny lainkaan yskää. Heillä oireina voivat olla toistuvat hengityspysähdykset. Rokottamattomat (tai osittain rokotetut) lapset sairastuvat yleensä klassiseen hinkuyskään, joka alkaa noin 14 vrk:n (6–20 vrk) itämisajan jälkeen virusinfektion kaltaisin katarraalioirein. Potilaalla on lievää yskää, nuhaa ja vähäistä lämpöilyä. Korkeaa kuumetta ei yleensä esiinny. Noin 1–2 viikon kuluessa potilas siirtyy paroksysmaalivaiheeseen eli yskä voimistuu ja muuttuu puuskaiseksi. Yskänpuuskat esiintyvät etenkin öisin ja päättyvät monesti limaoksenteluun. Pienillä lapsilla esiintyy usein myös sisäänhengitysvaikeutta, johon liittyy hinkuva ääni yskänpuuskan loppuvaiheessa.

Keuhkojen kuuntelulöydös on yleensä normaali, ja yskänkohtausten väliajat potilas on varsin terve. Potilaat kuitenkin valittavat yskää poikkeuksellisen voimakkaaksi. On varsin tavallista, että koululainen tai aikuinen on yskän takia käynyt jo useita kertoja lääkärissä. Rasitus, tupakan savu ja lämpötilan muutokset (esim. jäätelön syönti) voivat laukaista yskänkohtauksen. Tämä hengitysteiden hyperreaktiviteetti voi kestää 3–6 kk, jolloin potilaalla saatetaan epäillä olevan astma. Mikäli potilas sairastaa toipilasvaiheessa hengitysteiden virusinfektion, voivat yskänpuuskat voimistua niin, että erheellisesti epäillään hinkuyskän ­uusiutuneen. Tyypillinen hinkuyskä kestää 6–10 viikkoa. Nykyisin suuri osa hinkuyskäpotilaista on aikuisia. Heillä esiintyy samankaltaisia epätyypillisiä oireita kuin koululaisilla. Aikuisilla voi taudin alkuvaiheessa esiintyä poikkeuksellista kurkkukipua. Hinkuyskä on hieman tavallisempaa naisilla kuin miehillä.

Imeväisten hinkuyskädiagnoosien määrä ja sairaalahoitojaksot lisääntyivät huomattavasti 1990-luvun loppupuolella, ja useita lapsia kuoli hinkuyskään. Tällöin Suomen yliopistollisten keskussairaaloiden lastenklinikoissa hoidetuista hinkuyskätapauksista 22 % hoidettiin teho-osastoilla ja 8 % respiraattorissa. Apneaan liittyviä kouristuksia esiintyy noin 2 %:lla. Pienillä lapsilla tavallisin komplikaatio on keuhkokuume, joka kehittyy noin 10 %:lle potilaista. Hinkuyskään menehtyvillä lapsilla on usein jo alkuvaiheessa massiivinen pneumonia ja voimakas lymfosytoosi. Tauti tulisikin muistaa pienen imeväisen keuhkokuumetta hoidettaessa, koska tavallisimmin käytetyt antibiootit penisilliini ja kefuroksiimi eivät tehoa hinkuyskään. Ekstrakorporeaalisesta hapetuksesta ei ole hyviä kokemuksia, mutta pulmonaarisen hypertension varhainen hoito on tärkeää ja lymfosytoosia on hoidettu myös verenvaihdolla. Vanhuksilla hinkuyskä voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan vaikeutumista ja myös aivoverenvuotoja.

Diagnostiikka

Hinkuyskän diagnostiikassa tärkein asia on taudin epäily aina, kun potilaalla on puuskainen yskä.

Suomessa THL tilastoi vain laboratoriokokeilla varmennetut tapaukset. Suomessa hinkuyskä diagnosoidaan yleensä pienistä lapsista viljelyn ja PCR-menetelmän avulla, sillä nämä potilaat tuodaan hoitoon yleensä taudin alkuvaiheessa. Näitä menetelmiä ei yleensä kannata käyttää hinku­yskän diagnostiikkaan, jos tauti on kestänyt yli kolme viikkoa.

Viikkoja kestäneen yskän aiheuttajana hinkuyskä diagnosoidaan serologian avulla. Näin on usein etenkin koululaisten ja aikuisten tapauksessa, koska he hakeutuvat hoitoon myöhemmin. Heillä hinkuyskä on perinteisesti diagnosoitu IgM- ja IgA-vasta-ainetestauksella. Rokotukset eivät merkittävästi vaikuta tähän määritykseen. Sen sijaan nykyisin myös käytössä olevaan PT-IgG-määritykseen rokotuksilla on huomattava vaikutus. IgG-määrityksiä ei tulekaan käyttää diagnostiikassa, jos rokottamisesta on kulunut alle kaksi vuotta. Suomessa noin 80 % kaikista pertussisdiagnooseista perustuu serologiaan. Testit ovat käyttökelpoisia mutta eivät kovin herkkiä, joten negatiivinen testitulos ei sulje pois hinkuyskän diagnoosia.

Hinkuyskässä thoraxkuva on yleensä normaali, jos tauti ei ole komplisoitunut sekundaaripneumonialla. Seerumin CRP ja muutkin veriarvot ovat yleensä normaalit, mutta pienillä lapsilla hinkuyskä voi aiheuttaa voimakastakin lymfosytoosia, jota kutsutaan leukemoidireaktioksi.

Hoito

Yskänlääkkeistä ei ole apua hinkuyskän hoidossa. Pienet imeväisikäiset hoidetaan herkästi sairaalassa, koska heillä yskänkohtaukset helposti johtavat hapetusvaikeuksiin. Pienillä lapsilla hinkuyskän antibioottihoitona käytetään atsitromysiiniä annoksella 10 mg/kg/vrk viiden vrk:n ajan. Jotta hoidosta olisi apua potilaan oireisiin, tulee antibiootin anto aloittaa alle 2 viikon kuluessa taudin alusta. Mikäli potilaan oireet ja epidemiologinen tilanne viittaavat hinku­yskään, kannattaa hoito aloittaa heti viljely- ja PCR-näytteiden oton jälkeen ennen vastausten saapumista. Rokotetuilla lapsilla ja aikuisilla bakteereiden määrä nenänielussa on vähäisempi kuin imeväisillä, ja heille riittää tavanomainen atsitromysiini-, roksitromysiini- tai klaritromysiinihoito. Kiinassa on todettu runsaasti B. pertussiksen makrolidiresistenssiä, mutta eurooppalaisista kannoista ei tällaista resistenssiä ole vielä havaittu. Kuukauden yskimisen jälkeen elimistö on jo usein tuhonnut bakteerit ja antibiootista ei ole hyötyä.

Suomessa makrolidiprofylaksin käyttö on yleensä rajoitettu perheisiin, joissa on alle kuuden kuukauden ikäisiä lapsia. Tällöin koko perhe tulee hoitaa.

Eristys

Hinkuyskä tarttuu pisaratartuntana, ja eristysaika on viisi vuorokautta makrolidihoidon alusta.

Yli kolme viikkoa yskineitä ei tarvitse eristää.

Ehkäisy

Rokotuksilla on ollut merkittävä vaikutus hinkuyskän torjunnassa. Kokosolurokotteita käytettiin Suomessa 1952–2004. Vuonna 2005 rokotusohjelma uudistettiin ja perusrokotteisiin otettiin käyttöön ns. soluttomia rokotteita, jotka aiheuttavat harvoin kuumetta ja paikallisreaktioita.

Soluton yhdistelmärokote annetaan nykyisin 3 kk:n, 5 kk:n ja 12 kk:n iässä ja tehosterokote 4 vuoden iässä sekä 14–15-vuotiaana. Vuonna 2012 asevelvollisille korvattiin dT-rokote hinkuyskärokotetta sisältävällä dtap-rokotteella, koska varuskunnista paikallisepidemiat levisivät myös muuhun väestöön. Vuonna 2018 tuli voimaan tartuntatautilain työntekijöitä koskeva pykälä, jonka mukaan alle 12 kuukauden ikäisiä vauvoja jatkuvasti hoitavilla työntekijöillä tulee olla hinkuyskäsuoja. Rokotettaviin kuuluvat mm. imeväisiä hoitava sairaalahenkilökunta, äitiys- ja lastenneuvolan henkilökunta ja lapsipotilailta näytteitä ottava laboratoriohenkilöstö. Rokotuksen antama suoja hinkuyskää vastaan heikkenee noin 3–4 vuodessa, joten suoja tulee tehostaa viimeistään viiden vuoden kuluttua. 

Nyt käytettävissä olevat lasten rokotusohjelmat ja niiden toteutuminen eivät ole olleet kaikkialla riittäviä. Yhdysvalloissa, Britanniassa ja monissa muissakin maissa on viime vuosina alettu rokottaa myös raskauden aikana. Tällöin äidin kehittämät vasta-aineet siirtyvät sikiöön ja suojaavat vastasyntynyttä ennen hänelle annettavien rokotusten aloittamista. Suomessa koko väestöä on suojattu tehosterokotuksin ja epideeminen tilanne on ollut yksi Euroopan parhaita. Suomessa alle kolmen kuukauden ikäisten potilaiden määrät vuosittain ovat olleet 6/2015, 14/2016 ja 4/2017. Näin ollen kaikkien raskaana olevien rokottamista ei ole toistaiseksi pidetty aiheellisena. Äidin rokottamisen vaikutuksia lapsen immuunijärjestelmän kehittymiseen tutkitaan aktiivisesti.

Uusia hinkuyskärokotteita on kehitteillä. Kliinisissä tutkimuksissa on jo esimerkiksi eläviä heikennettyjä intranasaalisia rokotteita.