Keuhkokuume

Etiologia ja epidemiologia

Lasten keuhkokuvalla varmistetun keuhkokuumeen ilmaantuvuus oli 35–40/10 000/vuosi alle 5-vuotiailla, 10–20/10 000/vuosi 5–10-vuotiailla ja alle 10/10 000/vuosi yli 10-vuotiailla lapsilla suomalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa 1980-luvulla. Myöhemmissä eurooppalaisissa rekisteritutkimuksissa lasten pneumonian ilmaantuvuus on ollut pienempi, noin kymmenesosa edellä mainituista luvuista. Väestöpohjaiset tutkimukset edustavat sairauden koko kirjoa, jolloin myös lievät tapaukset tulevat mukaan, kun taas rekisteritutkimuksissa korostuvat vaikeammat tapaukset. Pneumokokkirokotukset ovat vähentäneet keuhkokuumeen ilmaantuvuutta.

Pneumokokki (Streptococcus pneumoniae) aiheuttaa tutkimusten mukaan 5–37 % aikaisemmin terveiden lasten kotisyntyisistä keuhkokuumeista. Todellinen osuus on luultavasti suurempi, koska pneumonian etiologinen diagnostiikka on vaikeaa. Vähintään puolet alle kouluikäisten lasten keuhkokuumeista on virusten aiheuttamia. Tärkeimpiä keuhkokuumetta aiheuttavia viruksia ovat influenssa A- ja B-virukset, RSV, rinovirus, adenovirus, metapneumovirus ja bokavirus. Mycoplasma pneumoniae esiintyy epidemioittain ja aiheuttaa 10–40 % kouluikäisten keuhkokuumeista. Virusten ja pneumokokin tai mykoplasman ja pneumokokin aiheuttamat sekainfektiot ovat yleisiä. Keuhkoklamydia (Chlamydophila pneumoniae) on harvinainen keuhkokuumeen syy, samoin kuin hinkuyskä ja tuberkuloosi.

Oireet ja taudinkuva

Keuhkokuumeen oireita ovat kuume, yskä ja nopeutunut tai pinnallinen hengitys, ja löydöksiä ovat paikalliset hienojakoiset rahinat (ritinät) ja hengitysvaikeus ilman sisään- tai uloshengityksen ahtautumista. Lapsen yleistila voi olla heikentynyt. Vain alle puolella lapsista on kuultavissa tyypillinen auskultaatiolöydös ja osalla ei esiinny lainkaan hengitysteiden oireita tai kliinisiä löydöksiä. Keuhkokuva tuleekin ottaa kaikilta vaikeasti sairailta lapsilta keuhkojen oireista ja löydöksistä riippumatta. Pitkään jatkuvan kuumeen selvittelyssä keuhkokuumeen mahdollisuus on huomioitava. Hiljentynyt hengitysääni keuhkokuumeen yhteydessä viittaa pleuranesteeseen, atelektaasiin tai laajaan tiiviiseen infiltraattiin. Hiljentyneen hengitysäänen syy pitää selvittää keuhkokuvalla.

Pneumokokkipneumonian tyypillinen taudinkuva on nopeasti alkanut korkea kuume ja yleistilan heikkeneminen pienellä lapsella, mahdollisesti edeltävän ylähengitystieinfektion yhteydessä. Mykoplasmakeuhkokuumeeseen sairastuvat vähän vanhemmat lapset ja nuoret, ja heidän oireensa alkavat vähitellen. Potilailla on päänsärkyä ja kurkkukipua, ja kuume ja yskä lisääntyvät päivien kuluessa. Eri mikrobien aiheuttamia keuhkokuumeita ei kuitenkaan voida luotettavasti erottaa toisistaan kliinisen taudinkuvan perusteella.

Diagnoosi

Keuhkokuumeen diagnoosi varmistetaan keuhkojen röntgenkuvauksella ainakin vaikeasti sairailla potilailla. Keuhkokuvaa ei välttämättä tarvita silloin, kun lapsella on tyypillisiä oireita ja löydöksiä, lapsen yleistila on hyvä ja lapsi voidaan hoitaa kotona. Alle 5 % lasten keuhkokuumeista näkyy pelkästään sivukuvassa, ja siitä syystä sivukuva otetaan vain, jos epäillään komplikaatiota. Keuhkokuvalöydökset eivät ole taudinaiheuttajalle spesifisiä, mutta alveolaarinen varjostuma, tyypillisenä esimerkkinä lohkopneumonia, viittaa pneumokokin aiheuttamaan ja interstitiaalinen varjostuma viruksen tai mykoplasman aiheuttamaan keuhkokuumeeseen (kuvat « Korkea kuume ja yskä viikon ajan 7-vuotiaalla»1 ja « Mycoplasma pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume 12-vuotiaalla»2).

Kuva 1.

Korkea kuume ja yskä viikon ajan 7-vuotiaalla. Oikeassa ylälohkossa alveolaarinen tiivistymä, jossa ilmabronkogrammi. Kuva: Raija Seuri

Kuva 2.

Mycoplasma pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume 12-vuotiaalla. Läiskäiset tiivistymät molempien keuhkojen parenkyymissä, suurentuneet hilusimusolmukkeet ja juosteista muutosta perihilaarisesti. Kuva: Raija Seuri

Lasten hengitystieinfektioissa esiintyy keuhkokuvassa usein perihilaarinen läiskäinen muutos, joka johtuu suurentuneista imusolmukkeista, turvonneista ilmateistä ja pienistä atelektaaseista. Tätä löydöstä ei pidä tulkita pneumoniaksi.

Keuhkokuumeen etiologinen diagnoosi on vaikea, koska keuhkoista on hankala saada näytteitä. Influenssakauden aikana keuhkokuumepotilailta tutkitaan influenssa A- ja B-virukset nenänielun nukkatikkunäytteen PCR-testillä. Antigeenin osoitusta voidaan myös käyttää, mutta se ei sulje pois influenssaa. Muita tutkimuksia tarvitaan ainoastaan sairaalassa hoidettaville potilaille. Respiratoriset virukset ja mykoplasma voidaan osoittaa nenänielunäytteestä PCR-testillä, mutta positiivinen löydös ei välttämättä tarkoita, että virus tai mykoplasma on keuhkokuumeen aiheuttaja, eikä se sulje pois pneumokokin tai muun bakteerin aiheuttamaa sekainfektiota. Pneumokokin, hemofiluksen tai moraksellan osoitus hengitysteistä PCR:llä tai antigeenitestillä ei ole aiheellista, koska kantajuus on hyvin yleistä terveillä lapsilla. Myöskään virtsan pneumokokkiantigeenin tutkimusta ei tule käyttää lapsilla kantajuudesta johtuvien väärien positiivisten tulosten takia. Koululaiset ovat harvoin pneumokokin kantajia, mutta pneumokokkitestien käyttöä ei ole tutkittu erikseen tässä ikäluokassa. Serologiset testit eivät ole kliinisesti käyttökelpoisia respiratoristen virusten diagnostiikassa. Myöskään mykoplasman vasta-aineita ei ole aiheellista tutkia avohoidossa hoidettavilta potilailta, koska IgM-positiivisuus on yleistä terveillä nuorilla ja IgM-negatiivisuus on yleistä mykoplasmataudin alkuvaiheessa. Veriviljely on syytä ottaa sairaalassa hoidetuilta keuhkokuumetta sairastavilta lapsilta, vaikka pneumokokki kasvaa alle 5 %:ssa näistä näytteistä. Pneumokokin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen viittaavat veren valkosolut yli 15 × 10⁹/l ja seerumin CRP yli 80 mg/l, etenkin yhdessä alveolaarisen varjostuman kanssa, mutta pienet tulehdusarvot eivät luotettavasti sulje pois bakteerietiologiaa. Indusoituja yskösnäytteitä tai bronkoalveolaarisia huuhtelunäytteitä kerätään vain immuunipuutteisilta tai muilta ongelmapotilailta.

Hoito

Lapsen keuhkokuume voidaan usein hoitaa kotona. Hoito aloitetaan sairaalassa, jos lapsi on alle puolen vuoden ikäinen, yleistila on heikentynyt, hengitys on vaikeutunut tai jos keuhkokuvassa on laaja-alainen varjostuma (taulukko «Sairaalahoidon aiheet lasten keuhkokuumeessa....»1).

Keuhkokuumeen antibioottihoidon tulee aina kattaa pneumokokki. Pneumokokin penisilliiniresistenssi on maailmanlaajuinen ongelma, mutta Suomessa tilanne on pysynyt hyvänä. Ensisijainen antibiootti suun kautta on amoksisilliini ja suoneen annettuna G-penisilliini. Suoneen annettavaa kefuroksiimia tarvitaan ainoastaan silloin, kun epäillään stafylokokin tai hemofiluksen aiheuttamaa infektiota. Suoneen annettavaa lääkitystä tarvitaan yleensä 12–24 tuntia, ja sen jälkeen hoitoa voidaan jatkaa suun kautta.

Makrolideja ei suositella yksinään keuhkokuumeen empiirisenä hoitona, koska pneumokokeista huomattava osa on resistenttejä makrolideille. Jos on perusteltu epäily mykoplasmasta, amoksisilliinihoitoon liitetään makrolidi alle 8-vuotiaille ja makrolidi tai doksisykliini yli 8-vuotiaille. Hyväkuntoisen koululaisen keuhkokuume, mikäli mykoplasmaa tai klamydiaa pidetään todennäköisenä, voidaan hoitaa yksin doksisykliinillä.

Jos lapsella on todettu penisilliiniallergia, käytetään suun kautta annettavana antibioottina ensimmäisen polven kefalosporiinia tai klindamysiiniä ja suoneen annettavana antibioottina kefuroksiimia. Lievissä allergiaepäilyissä voidaan tehdä altistuskoe antamalla ensimmäinen lääkeannos valvotusti.

Lasten keuhkokuume hoidetaan yleensä antibiootilla, koska virus- ja bakteeripneumonian erottaminen toisistaan on vaikeaa. Rokotusten vuoksi pneumokokin osuus taudinaiheuttajana on vähentynyt ja virusten korostunut, ja nykyisin voidaan virusinfektion tyyppistä lieväoireista pneumoniaa sairastavan lapsen kohdalla pidättäytyä antibioottihoidosta.

Komplikaatiot

Keuhkokuumeen komplikaatioita ovat pleuran märkäkertymä eli empyeema, keuhkoabsessi ja nekrotisoiva keuhkokuume. Empyeema on useimmiten pneumokokin aiheuttama myös rokotetuilla lapsilla. Pneumokokin lisäksi Staphylococcus au­reus, Streptococcus pyogenes ja joskus anaerobiset bakteerit aiheuttavat komplisoituneita keuhkokuumeita. Myös tuberkuloosin mahdollisuus pitää muistaa.

Keuhkokuumeen komplikaatiot kehittyvät usein antibioottihoidon aikana. Tavallisessa lasten keuhkokuumeessa toipuminen alkaa ensimmäisen 12 tunnin aikana hoidon alusta. Toipumiseen kuuluu yleistilan korjaantuminen, leukosyyttiarvojen pieneneminen, kuumeen häviäminen ja lisähapen tarpeen väheneminen. CRP-pitoisuus saattaa vielä suurentua hoidon alussa mutta alkaa pienetä toisen hoitovuorokauden aikana. Mikäli toipuminen ei ole alkanut 48 tunnin sisällä antibiootin aloittamisesta, on lapselle tehtävä uusi kliininen tutkimus ja tarvittaessa keuhkojen kuvantaminen sekä verenkuvan ja CRP:n määritykset ("48 tunnin sääntö"). Jos komplikaatioihin viittaavaa ei todeta, voi huonon hoitovasteen syynä olla mykoplasma tai virus.

Empyeemapotilaan oireita ja löydöksiä ovat kuumeen ja yskän lisäksi vaikeutunut ja pinnallinen hengitys, kylki- ja vatsakipu, toispuoleisesti hiljentyneet hengitysäänet ja pienentynyt happisaturaatio. CRP-arvo on suuri. Keuhkokuvassa pleuranestettä on vaikea erottaa tiiviistä keuhkon tulehdusmuutoksesta (kuva « Kaksivuotiaan lapsen keuhkokuumetta hoidettu antibiootilla kolmen päivän ajan»3). Jos röntgenkuvassa on laaja ja tiivis varjostuma, tulee epäillä empyeemaa. Ultraäänitutkimuksesta on hyötyä empyeeman toteamisessa. Pleuranesteen lokeroituminen, keuhkoabsessi ja nekrotisoivaan keuhkokuumeeseen kuuluvat tulehdusmuutokset ja pienet absessit osoitetaan parhaiten TT- tai MRI-tutkimuksen avulla.

Kuva 3.

Kaksivuotiaan lapsen keuhkokuumetta hoidettu antibiootilla kolmen päivän ajan. Huonon hoitovasteen vuoksi otetussa uudessa kuvassa todetaan runsaasti pleuranestettä ja laaja oikeanpuoleinen keuhkokuume. Kuva: Raija Seuri

Bakteeriviljelyn ja -värjäyksen lisäksi pleuranestenäyte kannattaa tutkia pneumokokin antigeenitestillä ja bakteerien PCR-testillä, koska viljely jää usein negatiiviseksi. Empiiriseksi antibiootiksi sopii esimerkiksi kefuroksiimi yksinään tai yhdistettynä klindamysiiniin. Märkäinen pleuraerite pyritään poistamaan pleuradreenin kautta, mutta se on vaikeaa, jos pleuraneste on paksuuntunut ja lokeroitunut. Komplisoituneen keuhkokuumeen hoitolinjoista ei ole yhtenevää näkemystä. Osassa tutkimuksista pleuraan annettava liuotushoito alteplaasilla, videoavusteinen torakoskopia tai torakotomia ovat lyhentäneet sairaalahoitoaikoja, mutta konservatiivisellakin hoitolinjalla päästään yleensä lopulta hyvään hoitotulokseen. Kuvassa « Keuhkokuumeeseen liittyvän pleuraeffuusion tai -empyeeman arviointi ja hoito»4 on yhdysvaltalaisen hoitosuosituksen (Bradley JS ym. 2011) pohjalta muokattu ehdotus menettelymalliksi.

Kuva 4.

Keuhkokuumeeseen liittyvän pleuraeffuusion tai -empyeeman arviointi ja hoito.

Hoidon pituus ja jälkitarkastukset

Tavallisen keuhkokuumeen hoidon pituudeksi riittää 7 vuorokautta. Jälkitarkastusta ei tarvita, mikäli toipuminen on alkanut hyvin 48 tunnin aikana hoidon alusta. Keuhkokuva kontrolloidaan vain silloin, kun toipuminen tapahtuu hitaasti, epäillään komplikaatiota tai oireet uusivat muutaman viikon sisällä. Komplisoituneen keuhkokuumeen hoitoaika on pidempi ja toipuminen hitaampaa, mutta pitkäaikaisennuste on hyvä.

Eristys

Eristystä ei tarvita, jollei ole osoitettu sellaista taudinaiheuttajaa, joka aiheuttaa eristystarpeen.

Ehkäisy

Kymmenen serotyyppiä sisältävä konjugoitu pneumokokkirokote liitettiin kansalliseen rokotusohjelmaan vuonna 2010. Invasiivisten pneumokokkitautien vähenemisen lisäksi lasten keuhkokuumeen ilmaantuvuus on vähentynyt sen jälkeen. Penisilliinille ja makrolideille resistenttien pneumokokkien osuus on myös pienentynyt.

Lasten influenssarokotukset estävät osan influenssan aiheuttamista tai sen komplikaationa kehittyvistä keuhkokuumeista.