Etiologia
Influenssa on yleisnimi influenssa A-, B- tai C-virusten aiheuttamille akuuteille infektioille. A- ja B-virukset ovat näistä kliinisesti merkittävimpiä, koska ne aiheuttavat laajoja vuosittaisia epidemioita, ja A-virukset aiheuttavat ajoittain myös maailmanlaajuisia pandemioita. C-virukset aiheuttavat lieväoireisia hengitystieinfektioita.
Influenssavirusten genomi koostuu erillisistä RNA-jaokkeista, mikä mahdollistaa täysin uudentyyppisten influenssavirusten kehittymisen. Influenssa A- ja B-virusten kaksi tärkeää antigeenistä pintaproteiinia ovat hemagglutiniini (H) ja neuraminidaasi (N). A-virukset jaotellaan eri alatyyppeihin niiden sisältämien H- ja N-proteiinien perusteella (esimerkiksi A/H3N2). Nykyään tunnetaan 18 erilaista H-tyyppiä ja 11 erilaista N-tyyppiä. Kaikkia H- ja N-tyyppejä on löydetty eri eläinlajeista, lähinnä vesilinnuista, mutta vain muutaman tyypin on todettu aiheuttaneen infektioita ihmisissä.
Influenssavirusten geeneissä tapahtuu jatkuvasti pistemutaatioita, jotka aiheuttavat muutoksia virusten pintaproteiineissa (antigenic drift). Pintaproteiineiltaan muuntuneet virukset pystyvät väistämään vasta-ainepohjaista immuunipuolustusta ja aiheuttamaan uusia epidemioita. Merkittävämpiä muutoksia virusten rakenteessa voi tapahtua silloin, kun ihmis- ja eläinperäiset influenssa A -virukset infektoivat saman solun yhtä aikaa. Tällöin kahdesta erilaisesta viruksesta peräisin olevat RNA-jaokkeet voivat järjestäytyä aivan uudenlaisiksi yhdistelmiksi (antigenic shift). Mikäli tällaisen uudelleen järjestäytyneen viruksen pintaproteiinia koodaa eläininfluenssasta peräisin oleva geeni, ihmisillä ei ole vasta-aineita tuota proteiinia kohtaan, minkä seurauksena voi olla uusi influenssapandemia.
Epidemiologia
Pohjoisella pallonpuoliskolla influenssaepidemiat esiintyvät talviaikaan, ja Suomessa epidemia puhkeaa tyypillisesti vuodenvaihteen tienoilla. Epidemian huippu saavutetaan yleensä 2–3 viikon kuluttua ensimmäisistä tautitapauksista, ja epidemia kestää tyypillisesti 6–8 viikkoa. Etenkin lapsipopulaatioissa epidemia voi kuitenkin kestää huomattavasti pidempäänkin ja jatkua jopa koko talvikauden.
Influenssaepidemioiden voimakkuus vaihtelee sen mukaan, miten influenssavirukset ovat muuntuneet ja millainen immuniteetti väestöllä on kiertäviä viruksia kohtaan. Useimpina vuosina ainakin kaksi erilaista influenssavirustyyppiä aiheuttaa epidemioita, ja osa väestöstä sairastaa influenssan kaksikin kertaa saman talven aikana. Pidemmällä aikavälillä arvioituna A-virukset aiheuttavat noin 80 % ja B-virukset 20 % kaikista influenssatapauksista, mutta vuosittainen vaihtelu on huomattavaa.
Kaikista ikäryhmistä influenssaan sairastuvuus on selvästi yleisintä pienillä lapsilla (vuosittain jopa 20–30 %), ja lapset toimivat myös merkittävimpinä influenssan levittäjinä yhteisöissä. Alle vuoden ikäiset lapset joutuvat influenssan takia sairaalahoitoon yhtä yleisesti kuin suuren riskin aikuispotilaat. Epidemian huippuviikoilla influenssan osuus kaikista lasten kuumeisista hengitystieinfektioista voi olla jopa 40 %.
Influenssapandemioihin liittyy yleensä sekä suurempi sairastuvuus että suurempi kuolleisuus verrattuna vuosittaisiin kausi-influenssaepidemioihin. Viimeisen sadan vuoden aikana on esiintynyt eri määritelmien mukaan neljä tai viisi pandemiaa. Näistä pahin, espanjantautina tunnettu A/H1N1-viruksen aiheuttama pandemia puhkesi vuonna 1918 ja aiheutti arvioiden mukaan 30–50 miljoonan ihmisen kuoleman. Muita pandemioita ovat olleet aasialainen (1957, A/H2N2), hongkongilainen (1968, A/H3N2) sekä pääosin lasten ja nuorten keskuudessa tautia aiheuttanut moskovalainen (1977, A/H1N1). Tuorein influenssapandemia alkoi vuonna 2009 Meksikosta, ja sen aiheutti uudenlainen A/H1N1-virus. Tuon pandemian jälkeläisviruksista on sittemmin tullut osa normaaleja kausi-influenssaviruksia. Nykyisin ihmiskunnassa kiertää epidemioita aiheuttamassa neljä eri virustyyppiä: A/H1N1, A/H3N2 ja kaksi erilaista B-virusta (Victoria ja Yamagata). Influenssan historian perusteella pidetään selvänä, että uusi pandemia on taas jossakin kohtaa väistämätön, mutta sen ajankohtaa ei pystytä ennustamaan.
Patogeneesi
Influenssavirukset leviävät pisara- tai kosketustartuntana hengitystie-eritteiden välityksellä. Viime aikoina on saatu yhä enemmän todisteita siitä, että influenssavirukset voivat levitä tehokkaasti myös aerosolimuodossa. Virus kestää hyvin kuivumista ja pystyy säilymään elinkykyisenä huoneenlämmössä jopa useita päiviä. Influenssavirukset lisääntyvät ensisijaisesti keuhkoputkien värekarvallisissa epiteelisoluissa, joista ne leviävät muualle hengitysteihin.
Influenssan itämisaika vaihtelee 1 ja 7 vuorokauden välillä, mutta on yleisimmin 2–3 vuorokautta. Viruksen eritys alkaa jo 1–2 päivää ennen kliinisten oireiden ilmaantumista ja jatkuu 5–7 päivän ajan oireiden alusta. Lapsilla viruksen eritys kestää pitempään kuin aikuisilla. Vaikka influenssaan liittyy usein voimakkaita yleisoireita, viremiaa on pystytty osoittamaan vain satunnaisesti. Yleisoireiden katsotaan olevan pääasiassa erilaisten tulehduksen välittäjäaineiden aiheuttamia.
Taudinkuva
Influenssan kliininen kuva vaihtelee oireettomasta infektiosta kuolemaan johtavaan monielinvaurioon. Perinteisesti on ajateltu, että influenssa A-virukset aiheuttavat hankalampia taudinkuvia kuin B-virukset, mutta ikäryhmittäin analysoituna oirekuvat ovat lapsilla käytännössä samanlaiset. "Tyypilliselle" influenssalle ominaista on sairauden äkillinen ja raju alku, johon liittyy kuumeen nousu, yleinen sairaudentunne, päänsärky, vilunväristykset, lihaskivut, kuiva yskä ja kurkkukipu. Lapsilla influenssan oireet ovat pitkälti samoja kuin aikuisillakin, mutta kuume voi nousta vielä korkeammalle ja myös kuumekouristuksia voi esiintyä. Valtaosalla lapsista esiintyy myös nenän tukkoisuutta ja nuhaa jo aivan taudin alkuvaiheessa. Maha- ja suolisto-oireita esiintyy influenssan yhteydessä 10–20 %:lla. Taudinkuva on yleensä kaikkein rajuin pienimmillä lapsilla, jotka joutuvat korkeakuumeisen taudin ja heikentyneen yleistilan vuoksi usein sairaalahoitoon, koska influenssaa on taudin alkuvaiheessa vaikea erottaa sepsiksestä. Mikäli influenssaan liittyy kurkunpäätulehdus, se on usein selvästi hankalampi kuin muiden virusten aiheuttama.
Lapsilla influenssan yleisin komplikaatio on äkillinen välikorvatulehdus, joka kehittyy 40 %:lle alle 3-vuotiaista ja 20 %:lle 3–6-vuotiaista lapsista. Pari prosenttia lapsista saa influenssan komplikaationa keuhkokuumeen, joka on kuitenkin yleensä varsin lieväoireinen. Harvinaisia influenssaan liittyviä vakavia komplikaatioita ovat esimerkiksi enkefaliitti, enkefalopatia, myokardiitti, myosiitti ja bakterielli trakeiitti.
Diagnoosi
Koska kuume, yskä ja nuha ovat lasten yleisimpiä hengitystieinfektion oireita, influenssan diagnosoiminen pelkkien oireiden perusteella on lapsilla erittäin vaikeaa, ja kliinisen diagnostiikan osuvuus on huono.
Virusviljely on perinteinen menetelmä, jota on käytetty vuosikymmenten ajan influenssavirusten toteamiseen, mutta hitautensa vuoksi se ei sovellu kliinisen toiminnan tueksi. Virusviljely on kuitenkin edelleen tärkeä menetelmä siksi, että vain sen avulla pystytään selvittämään ja seuraamaan influenssavirusten rakenteellista muuttumista, mikä on edellytys tehokkaiden rokotteiden valmistamiselle ja pandemiauhkaan varautumiselle. Käytännön toiminnassa influenssa osoitetaan nykyään nenänielutikkunäytteestä joko PCR:n avulla tai erilaisilla antigeeniosoitusmenetelmillä. Tällä hetkellä on kaupallisesti saatavissa useita antigeeniosoitukseen tai PCR:ään perustuvia pikatestejä, joilla vastaus saadaan jopa 10–30 minuutissa. Nopea virologinen diagnoosi on hyödyllinen sekä antiviraalisen lääkehoidon aloituksen että sairaalahoitoon joutuvien potilaiden kohortoinnin kannalta.
Hoito
Lieväoireisten influenssapotilaiden hoito on pitkälti oireenmukaista, mutta vaikeaoireisille potilaille on olemassa influenssaspesifisiä viruslääkkeitä. Oseltamiviiri ja tsanamiviiri ovat neuraminidaasin estäjiä, joiden teho perustuu siihen, että ne estävät isäntäsolussa syntetisoituneiden uusien influenssavirusten irtoamista solun pinnalta, minkä seurauksena infektion leviäminen rajoittuu. Molemmat valmisteet ovat tehokkaita sekä A- että B-viruksia vastaan. Oseltamiviiri otetaan suun kautta joko liuoksena tai kapseleina, ja se on indisoitu kaikenikäisille potilaille. Lääke on muuten hyvin siedetty, mutta lievää pahoinvointia tai oksentelua esiintyy hoidon alussa 5–10 %:lla potilaista. Tsanamiviiri annostellaan inhaloimalla suoraan hengitysteihin, ja se on yleisesti indisoitu 5 vuoden iästä alkaen. Lääkettä ei ole kuitenkaan tällä hetkellä Suomessa saatavilla.
Oseltamiviirin tehon kannalta ratkaisevaa on lääkityksen aloituksen nopeus. Lääke lyhentää taudin kestoa 1–2 vuorokaudella, kun hoito aloitetaan 48 tunnin kuluessa influenssan oireiden alusta. Kuitenkin jos oseltamiviirihoito aloitetaan jo 24 tunnin kuluessa oireiden alusta, sairauden kesto influenssa A -lapsilla lyhenee noin 4 vuorokautta. Nopeasti aloitetulla influenssalääkityksellä voidaan vähentää myös influenssan aiheuttamia komplikaatioita. Mikäli oseltamiviirihoito päästään aloittamaan 12 tunnin kuluessa kuumeen noususta, se vähentää influenssan komplikaationa ilmaantuvia pikkulasten välikorvatulehduksia noin 80 %:lla.
Ehkäisy
Influenssarokotus on ensisijainen menetelmä influenssan ja siihen liittyvien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Tällä hetkellä Suomessa on käytössä kaksi erityyppistä influenssarokotetta: lihakseen annettava inaktivoitu rokote sekä nenäsumutteena annosteltava elävä heikennetty rokote. Inaktivoitu rokote on indisoitu lapsille 6 kuukauden iästä lähtien, mutta elävä heikennetty rokote on Euroopassa indisoitu ainoastaan 2–17-vuotiaille. Perinteisesti influenssarokotteet ovat sisältäneet kolmen epidemioita aiheuttavan virustyypin (A/H1N1, A/H3N2 ja yksi B-viruskanta) hemagglutiniinia. Hiljattain markkinoille on tullut uusia nelivalenttisia rokotteita, jotka sisältävät kahden A-viruksen lisäksi molemmat maailmalla kiertävät B-viruskannat. Kaikkien rokotteiden antigeeninen koostumus tarkistetaan ja käytännössä muutetaan joka vuosi, jotta rokotteet vastaisivat mahdollisimman tarkasti jatkuvasti muuntuvia virustyyppejä. Rokotteen valmistus kestää kuitenkin useita kuukausia, joten uuden rokotteen tullessa syksyisin markkinoille virukset ovat aina jo ehtineet jonkin verran muuntua. Siksi rokotteen teho vaihtelee vuodesta toiseen. Yleensä suojateho on ollut 60–80 %. Kausi-influenssarokotteet ovat osoittautuneet laajassa käytössä erittäin turvallisiksi, ja yleisimmät sivuvaikutukset johtuvat pistoskohdan paikallisesta ärsytyksestä.
Pienten lasten influenssaan liittyvän suuren tautitaakan vuoksi influenssarokotteen antamista kaikille lapsille – ei pelkästään lääketieteellisille riskiryhmille – alettiin suositella Yhdysvalloissa ja Kanadassa vuonna 2004. Suomi oli Euroopan ensimmäinen maa, jossa influenssarokotus otettiin mukaan yleiseen rokotusohjelmaan 6–35 kuukauden ikäisille lapsille vuonna 2007 (tällä hetkellä yläikäraja on 6 vuotta). Yhtenä merkittävänä perusteena rokotteen ottamiseksi mukaan lasten rokotusohjelmaan oli se, että varsinaisen influenssan lisäksi rokote ehkäisee lapsilla tehokkaasti myös influenssan laukaisemia välikorvatulehduksia.
Erityistilanteissa, esimerkiksi immuunipuutteisilla potilailla, myös oseltamiviiria voidaan käyttää influenssan ehkäisyyn niin todetun altistuksen jälkeen kuin myös pitkäaikaisessa influenssan ehkäisyssä.
Kirjallisuutta
- Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V, ym. Burden of influenza in children in the community. J Infect Dis 2004;190:1369–73.
- Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P, ym. Early oseltamivir treatment of influenza in children 1-3 years of age: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2010;51:887–94.
- Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P, ym. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in children aged 9 months to 3 years: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2011;11:23–9.
- Malosh RE, Martin ET, Heikkinen T, ym. Efficacy and safety of oseltamivir in children: systematic review and individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Infect Dis 2018;66:1492–500.