Obstruktiivinen bronkiitti

Virukset

Hengitysteiden virukset ovat obstruktiivisen bronkiitin ja pikkulasten astmakohtauksen tärkeimmät laukaisevat tekijät. Kaikki hengitysteiden virukset voivat liittyä hengenahdistukseen, mutta niiden merkitys vaihtelee (taulukko «Obstruktiivista bronkiittia aiheuttavat mikrobit ja niiden suhteellinen yleisyys....»1). Obstruktiivisessa bronkiitissa tärkeimpiä ovat rinovirukset, etenkin tyypin C rinovirus. Respiratory syncital virus (RSV) sekä influenssa A- ja B-virukset ovat tärkeitä epidemioiden aikana. Bokavirusta on löydetty runsaasti lasten nenänielusta hengitysvaikeuksien aikana, mutta pääosin sekainfektioina muiden virusten kanssa. Bakteeri-infektioista vain hinkuyskällä ja mykoplasman aiheuttamalla infektiolla näyttää olevan merkitystä obstruktiivisessa bronkiitissa. Keuhkoklamydian merkitys on edelleen epäselvä tässä ikäluokassa.

Riskitekijät

Varhaisvaiheessa ei ole luotettavaa keinoa ennustaa, kenen oireet väistyvät ja kenen jatkuvat vielä yli kolmevuotiaana. Tutkimuksissa havaittuja riskitekijöitä esitetään taulukossa «Astman riskitekijät obstruktiivisen bronkiitin sairastaneilla lapsilla...»2. Niitä ovat passiivinen tupakointi, vanhempien, etenkin äidin, astma, lapsen oma atopia (atooppinen ekseema tai ruoka-allergia), varhainen herkistyminen hengitysilman allergeeneille, kuten siitepölyille, ja hengitysvaikeuksien alkaminen tai toistuminen toisen ikävuoden aikana. Jos lapsella ei ole atopiaan viittavia oireita, herkistyminen voidaan tutkia mittaamalla seerumin kokonaisimmunoglobuliini E (IgE) -pitoisuus tai seerumin allergeenispesifiset IgE-pitoisuudet tai tekemällä ihopistokokeita (prick-testit). Lisäksi veren tai limakalvojen eosinofilia tai eosinopeenisen reaktion puuttuminen infektion yhteydessä on tutkimusten mukaan lisännyt astmariskiä.

Patogeneesi

Imeväis- ja leikki-ikäiset lapset ovat erityisen herkkiä hengitysteiden obstruktiolle. Keuhkoputket ovat kapeat, ja keuhkoputkien supistuminen aiheuttaa suuremman virtausvastuksen lisääntymisen kuin vastaava muutos isompien lasten hengitysteissä. Tämä johtaa herkästi hengityksen vaikeutumiseen infektion yhteydessä. Hengitysvaikeuksien toistuminen johtuu osalla lapsista synnynnäisesti muihin saman ikäisiin lapsiin verrattuna kapeammista hengitysteistä. Keuhkoputkien läpimittaan vaikuttavat tekijät tunnetaan puutteellisesti, mutta äidin tupakointi raskauden aikana lisää lapsen riskiä sairastua bronkioliittiin ja toistuviin hengitysvaikeuksiin. Osalla lapsista selityksenä on hengitysteiden yliärtyvyys, hyperreaktiviteetti. Sekä hengitysteiden kapeus että niiden yliärtyvyys korjaantuvat lapsen kasvaessa. Mikäli lapselle kehittyy hengitysteiden allergia, hyperreaktiviteetti ei vähene, ja siksi allergia lisää kaikenikäisten lasten astmariskiä.

Paitsi infektioon liittyvä limakalvoturvotus ja lisääntynyt limaneritys myös keuhkoputkien sileän lihaksen supistuminen aiheuttaa keuhkoputkien ahtautumista ja edelleen vaikeutunutta uloshengitystä obstruktiivisessa bronkiitissa.

Akuutti hoito

Akuutin obstruktiivisen bronkiitin hoito ei poikkea pikkulasten astmakohtauksen hoidosta. Tärkeintä hoidossa ovat hypoksian ehkäisy ja hoito sekä inhaloitavat keuhkoputkia laajentavat sympatomimeetit, joiden teho pienillä lapsilla on kuitenkin vaihteleva. Siitä syystä hoidon tehoa tulee aina arvioida kliinisesti. Arviointikeinoja ovat happisaturaation, vinkunan voimakkuuden, rintakehän liikkeiden ja vetäytymien ja hengitystiheyden vertailu ennen hoitoa ja hoidon aikana.

Hapettuminen ja mahdollinen hypoksia todetaan pulssioksimetrillä. Hypok­sian rajana pidetään valtimoveren happiosapainetta 8,0 kPa (60 mmHg), mikä vastaa 89 %:n happisaturaatiota pulssioksimetrillä mitattuna. Lisähapen antamisen raja on siis vähintään 90 %, mutta raja ei saa olla niin korkea, että se johtaisi tarpeettomiin ja pitkittyneisiin hoitoihin. Suomalaisen käytännön mukaan lisähapen antaminen aloitetaan, kun happisaturaatio on alle 92 %, ja lisähapen antaminen lopetetaan, kun saturaatio pysyy tasolla 94 % ilman lisähappea. Tarvittavaa lisähappea tulee titrata aktiivisesti hoidon aikana. Valtimoveren happiosapaineen mittaaminen edellyttää valtimolinjan asennusta, ja siitä syystä käytännössä potilaita seurataan pulssioksimetristä saatavalla happisaturaatiolla.

Päivystyksessä salbutamoli-inhalaatiot (0,1 mg, 6 suihketta) annetaan 3–4 kertaa 20 minuutin välein, ja sen jälkeen tehdään hoitovasteen perusteella ratkaisu koti- ja sairaalahoidon välillä. Kun salbutamoli-inhalaatiot toteutetaan antamalla lääke aerosolina tilajatkeen ja maskin avulla, on hoito tehokkaampaa kuin lääkesumuttimella annettuna ja siihen liittyy vähemmän sivuvaikutuksia. Jatkohoito sairaalassa on 4–6 suihketta salbutamolia 2–4 tunnin välein ja kotona 2–4 suihketta 4–6 tunnin välein valveilla ollessa neljän vuorokauden ajan. Jokaisessa ensiapupaikassa tulee olla omat ohjeet annoksista, seurannasta ja sivuvaikutuksista. Jos esiintyy sydämentykytystä, vapinaa tai levottomuutta, annosta pienennetään tai annosvälejä harvennetaan. Taulukossa «Obstruktiivisen bronkiitin lääkehoito päivystyksessä (Tampereen lastenklinikan nykyinen käytäntö)....»3 on esitetty useissa suomalaisissa sairaaloissa käytössä oleva obstruktiivisen bronkiitin hoitokäytäntö.

Alle 2-vuotiailla lapsilla adrenaliinilla näyttää olevan salbutamolia varmempi vaikutus, mutta vaikutus on lyhyt ja hyöty yleensä ohimenevä. Salbutamoli stimuloi hengitysteiden sileän lihaksen beetareseptoreita, mikä johtaa lihaksen supistumis­tilan laukeamiseen. Adrenaliini stimuloi sileän lihaksen beetareseptorien lisäksi limakalvon alfareseptoreja, mikä johtaa limakalvon alaisten verisuonten supistumiseen ja sen seurauksena limakalvoturvotuksen ja liman erityksen vähenemiseen.

Nykyisen käsityksen mukaan obstruktiivisen bronkiitin hoidossa antikolinergin yhdistäminen salbutamoliin ei lisää hoidon tehoa, mutta lisää sivuvaikutusten riskiä. Lyhyestä kolmen vuorokauden systeemisestä glukokortikoidista on hyötyä akuutin astmakohtauksen ja mahdollisesti rinoviruksen laukaiseman hengitysvaikeuden hoidossa, mutta tehosta ei ole näyttöä muissa obstruktiivisissa bronkiiteissa. Jos glukokortikoidihoitoon päädytään, annetaan useimmiten prednisolonia 1,5–2,0 mg/kg suun kautta ja annos uusitaan kahtena seuraavana aamuna.

Koska obstruktiivinen bronkiitti on yleensä virusinfektion aiheuttama, antibiootteja ei ole syytä käyttää. Obstruktiivisessa bronkiitissa esiintyy sekundäärisiä bakteeri-infektioita, lähinnä pneumoniaa ja välikorvatulehdusta, kuten muissakin hengitysteiden virusinfektioissa. Nämä vaativat antibioottihoidon, mutta lääkityksellä ei ole vaikutusta obstruktiivisen bronkiitin taudinkulkuun. Varmistettu hinkuyskä ja mykoplasma- tai klamydiainfektio hoidetaan makrolidikuurilla, mutta hoito on aiheellinen ainoastaan silloin, kun infektion etiologia on mikrobiologisesti varmistettu.

Pitkäaikaishoito

Akuutin kohtauksen lääkitseminen on vain osa potilaan hoitoa. Kolmannen obstruktiivisen bronkiitin jälkeen lapsi tulee lähettää astma- ja allergiatutkimuksiin. Kun potilaalla on astmaan viittaavia oireita, kuten pitkään jatkunut ahdistava yskä, rasituksen tai pakkasen laukaisema yskä tai hengityksen vinkuna, tai jos esiintyy toistuvia (≥ 3/vuosi) obstruktiivisia bronkiitteja, on harkittava säännöllistä lääkitystä. Hoitopäätökseen vaikuttaa astman riskitekijöiden esiintyminen. Lasten astman Käypä hoito suosituksen mukaan pääkriteerejä ovat vanhempien astma ja lapsen atopia tai lapsen herkistyminen hengitystieallergeeneille, ja sivukriteerejä ovat lapsen herkistyminen ruoka-aineille, hengityksen vinkuna myös silloin, kun ei ole flunssaa, ja veren eosinofiilit > 4 % tai > 0,4 × 10⁹/l. Vähintään yhden pääkriteerin tai kahden sivukriteerin täyttyminen viittaa astmaan lapsella, jolla on ollut toistuvia obstruktiivisia bronkiitteja.

Pitkäaikaisen lääkehoidon aloitus vaatii tehokasta opetusta ja tiivistä seurantaa. Lisäksi lapsen tulee hyötyä avaavasta lääkkeestä. Käytännössä aloitetaan ensin kolmen kuukauden hoitokokeilu, jonka jälkeen päätetään, jatkuuko hoito jatkuvana vai ajoittaisena vai voidaanko kokeilla hoidon keskeyttämistä. Pitkäaikaisen hoidon aloittaa lasten astman hoitoon perehtynyt lastenlääkäri. Pikkulapsilla käytetään ensisijaisesti inhaloitavia glukokortikoideja. Leukotrieeniantagonisteja käytetään hoidon tehostamiseen, mikäli inhaloitava glukokortikoidi ei ole riittävä, mutta hoidon aloittaminen pelkästään niillä vaatii lisänäyttöä. Glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen sympatomimeetin yhdistelmää käytetään vain, jos muut hoidot on kokeiltu eivätkä ole riittävät. Glukokortikoidit ja inhaloitavat sympatomimeetit annetaan inhalaatioaerosoleina pienten lasten hoitoon suunnitelluilla, maskilla varustetuilla tilanjatkeilla.

Diagnostiikassa

Mikäli akuutissa obstruktiivisessa bronkiitissa halutaan päästä virologiseen diagnoosiin, voidaan lapselta ottaa nenänielusta nukkatikkunäyte. Tutkimus on aiheellinen vaikeissa ja epätyypillisissä tapauksissa ja epidemian alussa selvittämään, mikä virus on epidemian aiheuttaja. Hengitysteiden eritteestä voidaan määrittää seitsemän tavallisen respiratorisen viruksen antigeenit. Lisäksi rinovirus, enterovirus, metapneumovirus, bokavirus ja koronavirukset voidaan määrittää polymerase chain reaction (PCR) -menetelmällä. Nykyisin on käytettävissä sekä päivystyksessä että osastolla tehtäviä multiplex-virustestejä ja multiplex-bakteeritestejä, jotka ovat semikvantitatiivisia PCR-testejä. Mikrobi, jonka kopiomäärä on suurin, on infektion todennäköinen aiheuttaja. Viruslöydös ei vaikuta lapsen hoitoon. Rinoviruksen aiheuttamaan varhaislapsuuden obstruktioon liittyy suurempi astmariski kuin muiden virusten aiheuttamaan obstruktioon. Tästä syystä on menossa tutkimuksia, voidaanko rinoviruksen testaamista akuutissa obstruktiossa käyttää myöhemmän astmariskin arviointiin.

Keuhkojen röntgenkuvausta tarvitaan akuutissa vaiheessa silloin, kun epäillään pneumoniaa, vierasesinettä tai komplikaatiota keuhkojen alueella. Toistuvia röntgentutkimuksia tulee välttää obstruktiivisen bronkiitin kohtauksissa. Happo-emästaseen, verenkuvan tai tulehdusmarkkereiden tutkimisesta ei ole hyötyä akuutissa obstruktiivisessa bronkiitissa.

Jos hengitysvaikeudet pitkittyvät tai uusivat tiheään, niiden laukaisijana saattaa olla hinkuyskä tai mykoplasma- tai klamydiainfektio, jotka todetaan tutkimalla vasta-aineet pariseerumeista.

Erotusdiagnostiikassa

Lapset, joilla esiintyy toistuvia obstruktiivisia bronkiitteja, toistuvaa ahdistavaa yskää yöllä tai yskää ja hengityksen vinkumista rasituksen tai pakkasen laukaisemana, sairastavat todennäköisesti astmaa. Tavallisia taustalla vaikuttavia tekijöitä ovat allergiat, tässä ikäluokassa lähinnä ruoka- tai eläinallergia, ja vanhempien tupakointi. Tarkka anamneesi on lääkärin tärkein työväline jatkotutkimusten ja -hoidon suunnittelussa. Atopiaan sopivat ihomuutokset ja veren eosinofilia tukevat atopian diagnoosia, mutta negatiivinen löydös missään tutkimuksessa ei sulje pois allergian ja astman mahdollisuutta. Spesifistä yliherkkyyttä voidaan tutkia joko ihon prick-testeillä tai allergeenispesifisen IgE:n määrityksellä seeruminäytteestä. Ihopistokokeet ovat luotettavia, mutta vaativat hyvää tekniikkaa ja asiantuntevaa tulkintaa. Spesifisen IgE:n määrityksessä voidaan käyttää ruoka-allergian ja pölyallergian seulontatestejä. Jos seulontatesti on positiivinen, tutkitaan mille yksittäisille allergeeneille potilas on herkistynyt. Imeväis- ja leikki-ikäiset lapset ovat usein herkistyneitä ruoka-aineille, mutta niillä on harvoin merkitystä astman synnyssä. Lisäksi viitearvot ovat allergeenikohtaisia. Leikki-iän aikana havaitaan lisääntyvästi herkistymistä eläinpölyille ja siitepölyille, toisinaan huonepölypunkeille. Näiden allergioiden ilmaantuminen lisää riskiä sairastua astmaan.

Harvinaisia, mutta silti varteenotettavia syitä toistuviin tai pysyviin obstruktion oireisiin ovat hengitysteiden rakenteelliset tai toiminnalliset ahtaumat, ruokatorven refluksitauti ja kystinen fibroosi (taulukko «Obstruktiivisen bronkiitin erotusdiagnostiikassa muistettavat sairaudet....»4). Toistuvissa kohtauksissa tai jos oireet jatkuvat pitkään, tarvitaan keuhkojen ja ruokatorven röntgentutkimus, ja rakenteellisissa sairauksissa löydöksenä saattaa olla ruokatorven painuma. Tietokonetomografiaa käytetään keuhkokudoksen sairauksien ja verisuonten anomalioiden diagnostiikkaan. Astman ja obstruktiivisen bronkiitin röntgenlöydös on yleensä oireettomassa vaiheessa normaali, mutta joskus todetaan peribronkiaalista juosteisuutta, joka ei ole merkki hoitoa vaativasta infektiosta. Ruokatorven refluksin vaikeusaste arvioidaan vuorokauden kestävällä pH-rekisteröinnillä. Kystinen fibroosi tulee muistaa toistuvien hengitysoireiden erotusdiagnostiikassa, vaikka sitä aiheuttava geeni on harvinainen suomalaisessa väestössä. Värekarvojen toimintahäiriöiden yleisyys väestössä tunnetaan huonosti, ja potilaiden diagnoosit ja hoitojen aloitukset usein viivästyvät.