Bronkioliitti

Johdanto

Bronkioliitti on akuutti viruksen aiheuttama pienten keuhkoputkien ja niitä ympäröivän keuhkokudoksen tulehdustila. Eurooppalaisen käytännön mukaan bronkioliitilla tarkoitetaan alle vuoden ikäisen lapsen ensimmäistä uloshengitysvaikeuteen johtavaa infektiota. Sijainniltaan bronkioliitti on hengitysteiden viimeisten, kaikkein pienimpien haarojen, ilmatiehyiden tulehdus. Koska virusinfektio esiintyy hengitysteiden lisäksi myös keuhko­kudoksessa, kuuluu taudinkuvaan viruskeuhkokuumeen piirteitä. Suomalaista nimitystä ilmatiehyttulehdus käytetään harvoin. Noin 2–3 %:a lapsista hoidetaan sairaalassa bronkioliitin takia ensimmäisen ikävuoden aikana.

Bronkioliitin tärkein aiheuttaja on respiratory syncytial virus (RSV), joka aikaisemmin esiintyi Suomessa parittomina vuosina loppukevään ja loppuvuoden epidemioina. Nykyisin epidemiat alkavat myöhemmin talvella ja esiintyvät yleensä vuosittain. Bronkioliittia ei pidetä pelkästään infektiona, vaan sekä luonnollisen että hankitun immuniteetin tekijöillä on suuri merkitys paitsi alttiudessa saada bronkioliitti myös sen taudinkuvassa. RSV:n lisäksi aiheuttajia ovat rino- ja enterovirukset, metapneumovirus ja parainfluenssaviruksista lähinnä tyypin 3 virus. Bokavirusta raportoidaan tutkimuksissa, mutta valtaosa tapauksista bronkioliitissa, kuten muissakin infektioissa, on sekainfektioita muiden virusten kanssa. Yleisin sairastumisikä on 1–6 kuukautta, jolloin RSV on tärkein aiheuttaja. RSV ja rinovirus ovat yhtä yleisiä 6–12 kuukauden iässä.

Erotusdiagnostiikassa on muistettava hinkuyskä (Bordetella pertussis) rokottamattomalla yskivällä imeväisellä sekä Suomessa vielä harvinainen pienen imeväisen klamydiainfektio (Chlamydia trachomatis).

Oireet, taudinkuva ja löydökset

Bronkioliitti alkaa ylempien hengitysteiden oireilla. Nenän tukkoisuus vaikeuttaa hengitystä etenkin alle kolmen kuukauden ikäisillä. Hengityskatkoja saattaa esiintyä alle kuukauden ikäisillä täysiaikaisena syntyneillä ja alle vuoden ikäisillä keskosena syntyneillä. Kun infektio leviää alempiin hengitysteihin, esiintyy kuumetta, yskää ja limaisuutta vaihtelevassa määrin. Noin viiden päivän kuluessa alkaa hengitysvaikeus, joka bronkioliitissa johtuu turvotuksesta pienten keuhkoputkien alueella ja lisääntyneestä limanerityksestä. Bronkioliitissa ei esiinny keuhkoputkien ympärillä olevan sileän lihaksen supistumista. Happisaturaatio pienenee herkästi, ja syynä on ventilaatio-perfuusioepäsuhta. Keuhkoissa esiintyy sekä kasaan painuneita alueita, atelektaaseja että runsaasti ilmastoituneita alueita, paikallista ilmasalpausta. Sekä nenän tukkoisuus että hengityksen vaikeutuminen johtavat herkästi riittämättömään nesteiden saamiseen ja kuivumiseen ja lopulta riittämättömään ravitsemukseen.

Bronkioliitin taudinkuvaan kuuluu uloshengityksen vaikeutuminen, jolloin havaitaan ainakin yksi seuraavista oireista: pidentynyt uloshengitys, uloshengityksen vinkunat ja ilmasalpauksen merkkinä ilmatäyteinen rintakehä. Tihentynyt hengitys (> 60/min alle 2 kuukauden ja > 50/min 2–12 kuukauden iässä) on yleinen löydös ja merkitsee uhkaavaa hypoksiaa. Hengitystiheys > 70/min merkitsee lisähappea vaativaa hypoksiaa. Keuhkojen kuuntelulöydöksenä voi olla uloshengityksen vinkuna tai sisäänhengityksen ritinät (hienojakoiset rahinat). Vinkunan taajuus pikkulapsilla on yleensä pieni, mistä syystä kuuntelulöydöksen hahmottaminen vinkunaksi voi olla vaikeaa. Ritinät syntyvät, kun kasassa olevat keuhkorakkulat avautuvat sisäänhengityksen aikana, ja kuuluvat parhaiten sisäänhengityksen lopussa. Uloshengityksen aikana esiintyy vetäytymiä ylävatsalla alimpien kylkiluiden tasolla. Kylkiluiden välissä esiintyvät vetäytymät ovat yleisiä erilaisissa imeväisten hengitysteiden sairauksissa. Kaulan alueen vetäytymät viittaavat ilmasalpaukseen, jolloin myös sisäänhengitys on vaikeutunut.

Diagnoosi ja tutkimukset

Bronkioliitin diagnoosi on kliininen ja perustuu lapsen ikään, oireisiin ja edellä mainittuihin löydöksiin, kuten tihentyneeseen hengitykseen, auskultaatiossa kuultaviin vinkunoihin tai hienojakoisiin rahinoihin (ritinöihin) ja rintakehällä todettuihin vetäytymiin. Ilmasalpaus on kliinisesti vaikea arvioida, ja hypoksia voidaan todeta vain mittaamalla happisaturaatio. Hengitystyön määrä päätellään kliinisesti hengitystiheydestä, uloshengityksen pituudesta ja vetäytymien asteesta.

Pulssioksimetri

Happisaturaatio tulee tutkia pulssioksimetrin avulla kaikilta potilailta, joilla on bronkioliitti. Hypoksian rajana pidetään valtimoveren happiosapaineen arvoa 8,0 kPa (60 mmHg), mikä vastaa happisaturaatiota 89 %, kun pH ja hemoglobiini ovat normaalin rajoissa. Kansainvälisissä ohjeissa happisaturaation raja, jolloin lisähappea on syytä antaa, vaihtelee välillä 90–92 %. Suomessa eniten käytetty raja bronkioliitissa on 92 %. Sairaalassa tämä raja on turvallinen eikä johda liialliseen hoitoon, mutta avohoidossa tulee soveltaa korkeampaa rajaa. Jos happisaturaatio on < 95 % lapsella, jolla on alahengitysteiden infektio, pitää lapselle antaa lisähappea ja lähettää hänet päivystyksenä sairaalaan Käypä hoito suosituksen mukaan. Osastohoidossa käytetään tilanteen mukaan joko jatkuvaa tai jaksoittaista pulssioksimetrivalvontaa. Happo-emästasapaino tutkitaan vain vaikeissa tapauksissa, ja valtimoveren happipitoisuuden seuraaminen edellyttää valtimolinjan asentamista.

Muut tutkimukset

Respiratoriset virukset tutkitaan antigeeni- tai PCR-testeillä nenänielunäytteistä, ainakin epidemian alussa, vaikeissa tapauksissa ja pienillä imeväisillä. Nykyisin on käytössä päivystyksessä tai osastolla tehtäviä multiplex-testejä, jotka tunnistavat PCR-tekniikalla useita respiratorisia viruksia semikvantitatiivisesti. Suuri kopioiden määrä hengitysteiden eritteissä viittaa siihen, että kyseinen virus on taudin todennäköinen aiheuttaja, mutta samalla nähdään myös mahdolliset myötävaikuttavat virukset.

Chlamydia trachomatis ja Bordetella pertussis tutkitaan PCR-testillä nielunäytteestä aina, kun hinkuyskää tai klamydiainfektiota epäillään oireiden perusteella. Hinkuyskän tärkein oire on rokottamattoman imeväisen puuskittainen yskä. Imeväisen klamydia­infektion tyypillisiä piirteitä ovat sidekalvon tulehdus alle viikon iässä ja keuhkokuume, johon voi liittyä hengitysvaikeutta, ennen neljän kuukauden ikää.

Keuhkokuva otetaan, mikäli on kliininen epäily komplikaatiosta, kuten bakteerin aiheuttamasta keuhkokuumeesta tai keuhkojen atelektaasista. Virusinfektion aiheuttama interstitiaalinen muutos ja pienet paikalliset atelektaasit kuuluvat bronkioliitin taudinkuvaan eivätkä vaadi antibiootti­hoitoa.

Hengitysvaikeuden asteen arviointi

Hengitysvaikeuden aste arvioidaan hapetuksen ja hengitykseen tarvittavan työn perusteella. Lisääntyneen hengitystyön kliinisiä merkkejä ovat tihentynyt hengitys, työläs uloshengitys ja rintakehän vetäytymät. Vaikka lisähappi korjaa happisaturaation, saattaa hengitystyö jäädä lisääntyneeksi, mikä johtaa lapsen väsymiseen. Tästä syystä potilaita tulee aina seurata sekä kliinisesti että happisaturaation avulla.

Sairaalahoidon aiheet

Alle kolmen kuukauden ikäiset bronkioliittipotilaat lähetetään aina ja 3–6 kuukauden ikäiset herkästi päivystyksenä sairaalahoitoon. Päätökseen vaikuttavat happisaturaatio, hengitystiheys, hengitystyön määrä ja lapsen syöminen. Riskiryhmiin kuuluvat lapset lähetetään herkästi arvioitavaksi iästä riippumatta (taulukko «Sairaalahoidon aiheet bronkioliitissa....»1). Bronkioliitin taudinkuva vaikeutuu useiden vuorokausien ajan, sen jälkeen saavutetaan noin viikon tasainen vaihe, ja vasta sen jälkeen alkaa oireiden lievittyminen. Lääkäri tarvitsee kliinisten päätösten tueksi ajankohtaisten havaintojen lisäksi käsityksen siitä, mikä bronkioliitin vaihe on menossa.

Lääkehoito ja tukihoidot

Yhdysvalloissa bronkioliitti määritellään alle 24 kuukauden ikäisen lapsen ensimmäiseksi infektion laukaisemaksi uloshengitysvaikeudeksi, ja sen vuoksi useimmat käytettävissä olevat kliiniset tutkimukset ja niiden pohjalta laaditut hoito-ohjeet käsittelevät suomalaisten määritelmien mukaan sekä bronkioliittia että obstruktiivista bronkiittia.

Bronkioliittiin ei ole parantavaa lääkehoitoa. Tärkeintä on, että riskipotilaat havaitaan ja lähetetään sairaalaseurantaan. Sairaalassa hoidon kulmakiviä ovat hengityksen, hapetuksen ja ravitsemuksen seuranta sekä niistä huolehtiminen.

Hapetus ja ravitsemus

Bronkioliittiin sairastuneet imeväiset hoidetaan yleensä sairaalassa. Tärkeintä on hapetuksen seuranta ja kostutetun hapen anto, kunnes happisaturaatio pysyy 94 %:n tasolla. Lisähapen antaminen aloitetaan, kun happisaturaatio on < 92 %, tai jo aikaisemmin, jos on merkkejä lisääntyvästä hengitystyöstä.

Jos limaa erittyy runsaasti, sen imeminen nenänielusta helpottaa hengitystä ja syömistä, mutta säännöllinen imeminen ei ole hyödyllistä. Toistuva imeminen saattaa ärsyttää nenänielun limakalvoja ja lisätä limakalvoturvotusta ja limaneritystä. Mikäli syöminen onnistuu huonosti, annetaan nesteytystä joko suonensisäisesti tai nenä-mahaletkulla. Riittävän ravitsemuksen varmistaminen puoltaa nenä-mahaletkun käyttöä, mutta se saattaa johtaa lisääntyneeseen limaisuuteen ja vaikeuttaa nenähengitystä.

Adrenaliini-inhalaatiot

Adrenaliini-inhalaatiot eivät kuulu bronkioliitin rutiinihoitoon. Norjalaisen laajan prospektiivisen satunnaistetun monikeskustutkimuksen mukaan inhaloitu adrenaliini ei vähentänyt bronkioliittia sairastavan alle vuoden ikäisen lapsen oireita eikä lyhentänyt sairaalahoidon pituutta, kun inhalaatioita annettiin säännöllisesti sairaalahoidon ajan. Osa potilaista hyötyi tarvittaessa annetuista raseemisen adrenaliinin inhalaatioista, ja niitä voidaan kokeilla vaikeissa tapauksissa. Inhalaatiohoidon jatkaminen on perusteltua ainoastaan, mikäli siitä on potilaalle hyötyä ja mikäli kliininen tilanne jatkuu niin vaikeana, että inhalaatioita tarvitaan.

Raseeminen adrenaliini on levoadrenaliinin ja dekstroadrenaliinin seos, joista ainoastaan levoadrenaliinilla on vaikutusta. Adrenaliini vaikuttaa alfareseptoreiden välityksellä, jolloin limakalvojen verisuonten supistuminen johtaa limakalvoturvotuksen ja limanerityksen vähenemiseen. Raseemisen adrenaliinin annos on 0,6–1,0 mg/kg (maks. 10–12 mg) annettuna lääkesumuttimella. Jos käytetään levoadrenaliinia, annokset ovat puolet raseemisen adrenaliinin annoksista. Painonmukainen annos laimennetaan ad 2 ml fysiologista (0,9 %) tai hypertonista (3,0 %) NaCl-liuosta. Adrenaliini-inhalaatioita voi antaa 1–2 tunnin välein, pulssia ja happisaturaatiota on valvottava, ja pulssi ei saisi nousta > 180/min.

Muut lääkkeet

Inhaloitu tai suun kautta annosteltu salbutamoli ei auta bronkioliitissa, koska sileän lihaksen supistuminen ei kuulu bronkioliitin taudinkuvaan. Salbutamolin ja muiden beeta-agonistien tehottomuudesta bronkioliitissa on runsaasti tutkimusnäyttöä. Salbutamoli-inhalaatioita voi kokeilla 6–12 kuukauden ikäisille, mutta hoitoa jatketaan vain, mikäli siitä on kliinisesti arvioiden hyötyä. Kliinisen hyödyn arviointi on erittäin vaikeaa. Vuoden 2006 AAP:n (American Academy Pediatrics) bronkioliittiohjeessa oli tämä suositus, mikä johti salbutamolin liialliseen käyttöön, ja vuoden 2014 ohjeesta tämä suositus on poistettu.

Systeemisesti tai inhalaatioina annetuista steroideista ei ole hyötyä bronkioliitin hoidossa. Niiden tehottomuudesta on runsaasti tutkimusnäyttöä RSV:n aiheuttamassa bronkioliitissa, mutta toisaalta niiden tehoon viittaavia havaintoja on tehty rinoviruspositiivisilla, etenkin yli 12 kuukauden ikäisillä potilailla.

Antibioottihoito ei ole aiheellista, ellei ole selvää osoitusta sekundäärisestä bakteeri-infektiosta. Korvatulehdus esiintyy usein mutta bakteeripneumonia harvoin bronkioliitin komplikaationa. Hinkuyskä ja klamydiainfektio hoidetaan makrolidikuurilla.

NaCl-inhalaatiot

Fysiologisen (0,9 %) NaCl:n inhalaatioista ei ole hyötyä bronkioliitissa, vaikka niitä on käytetty ennen hengitysteiden imemistä. Hypertoniset (3–5 %) NaCl-inhalaatiot eivät lievitä bronkioliitin oireita eivätkä lyhennä sairaalahoidon kestoa, eikä niitä tulisi käyttää bronkioliitin hoidossa. Meta- analyyseissä on havaittavissa vähäinen vaikutus sairaalahoidon kestoon sekä riskiin joutua sairaalahoitoon, kun kolmeprosenttisia NaCl-inhalaatioita on verrattu 0,9-prosenttisiin NaCl-inhalaatioihin osastolla tai päivystyksessä. Uusimmissa tutkimuksissa näitä hyötyjä ei ole voitu vahvistaa. Erityisesti hyötyä ei ollut alle 12 kuukauden ikäisillä bronkioliittipotilailla, kun kolmeprosenttisia NaCl-inhalaatioita verrattiin vakiintuneeseen hoitoon ilman mitään inhalaatioita.

Hengityksen tukihoidot

Sairaalaan joutuneista bronkioliittiin sairastuneista aikaisemmin terveistä imeväisistä < 2 % vaatii hengityskonehoitoa. Nasaalista positiivista ylipainetta (CPAP) ja sen avulla annettua happi-ilmaseosta voidaan kokeilla vaikeassa bronkioliitissa keinona välttää intubaatiota ja hengityskonehoitoa. CPAP pitää ilmateitä auki, lisää eritteiden erittymistä, vähentää hengitystyötä ja parantaa kaasujenvaihtoa. CPAP-hoitoa ei saa antaa vuodeosastoilla, vaan hoito toteutetaan lasten tehostetun valvonnan tai tehohoidon yksiköissä.

Positiivinen ilmateiden paine voidaan saada aikaan myös antamalla nenän kautta kostutettua ja lämmitettyä happi-ilmaseosta käyttäen korkeaa 1–1,5 l/kg/min virtausta (high-flow oxygen therapy, HFOT). Virtausta 2 l/kg/min (tai 20 l/min) ei saa ylittää bronkioliitin hoidossa, koska hoidon teho ei lisäänny suuremmilla virtauksilla, mutta komplikaatioiden kuten ilmavuodon riskit lisääntyvät. Hoito vaatii oman laitteistonsa (Optiflow™, Airvo™), joka koostuu nenäkappaleesta, kostutuslaitteesta ja lämmityslaitteesta. HFOT voidaan toteuttaa hyvin varustetulla lastentautien vuodeosastolla. HFOT:n käyttö lisääntyy nopeasti, koska se koetaan tehokkaaksi, miellyttäväksi ja riskittömäksi, mutta kliiniset tutkimukset sen indikaatioista ja käytettävistä säädöistä puuttuvat lähes täysin. Australialaisessa prospektiivisessa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa HFOT ei vähentänyt tehohoidon tarvetta eikä lyhentänyt sairaalahoidon kestoa verrattuna perinteiseen pienivirtauksiseen happihoitoon, mutta 60 % niistä lapsista, joille pienivirtauksinen happihoito ei ollut riittävä, voitiin hoitaa HFOT:lla eikä heitä tarvinnut siirtää tehohoitoon. HFOT:ssa usein käytettävä hoito-ohjelma on esitetty taulukossa «Suurivirtaushoito (HFOT) bronkioliitissa....»2.

"Minimal handling" bronkioliitin hoidossa

Viime vuosina on ryhdytty puhumaan "minimal handling" -hoitoperiaatteesta. Ajatuksena on varmistaa happisaturaation seurannalla hapettuminen, juomisen ja syömisen seurannalla ravitsemus ja nesteytys sekä hengitystyön seurannalla lapsen jaksaminen. Lisähappea, nesteitä ja hengitystukea annetaan tarpeen mukaan, mutta muita toimenpiteitä, kuten inhalaatiohoitoja, hengitysteiden imemistä, verikokeita ja invasiivisia kontrolleja, pyritään välttämään. Lapsen annetaan nukkua ja toipua rauhassa mutta turvallisesti.

Ennuste

Suomessa bronkioliitin ennuste on hyvä ja kuolleisuus bronkioliittiin on erittäin pieni. Kahdessa suomalaisessa tutkimuksessa 6 % alle 12 kuukauden ikäisistä lapsista, jotka hoidettiin sairaalassa bronkioliitin takia, siirrettiin lasten teho-osastolle, mutta < 2 %:a hoidettiin intuboituna hengityskoneessa. Vakavan bronkioliitin riskitekijöitä ovat alle kolmen kuukauden ikä ja syntyminen keskosena, etenkin jos siihen liittyy keskosen krooninen keuhkosairaus, bronkopulmonaalinen dysplasia. Muita riskitekijöitä ovat synnynnäiset sydänviat, neurologiset sairaudet, immunologiset vajavuustilat, lihassairaudet ja Downin oireyhtymä. Passiivinen tupakointi lisää sairaalahoidon tarvetta bronkioliitissa.

Hengitysvaikeuksien uusiutuminen myöhemmin virusinfektioiden yhteydessä on tavallista. Bronkioliitin jälkeen astman prevalenssi on noin 10 %, mikäli bronkioliitti on ollut RSV:n aiheuttama, ja 25–50 %, mikäli bronkioliitti on ollut rinoviruksen aiheuttama, kun samanikäisen väestön prevalenssi on noin 5 %. Muita astman varhaisia riskitekijöitä ovat vanhempien astma, lapsen atooppinen ihottuma ja vanhempien tupakointi.