Välikorvatulehdus

Määritelmiä

Äkillisessä välikorvatulehduksessa (akuutti otiitti, otitis media acuta, acute otitis media)

• välikorvassa on märkäistä eritettä
• tärykalvolla on äkillisen tulehduksen merkkejä, kuten pullotusta tai verestävää punoitusta
• lapsella on akuutin infektion oireita.

Myös tärykalvon ilmastointiputken tai perforaation kautta tuleva äkillisesti alkanut märkävuoto katsotaan akuutiksi otiitiksi.

Toistuvista välikorvatulehduksista tai korvakierteestä puhutaan, kun lapsella on todettu puolen vuoden aikana enemmän kuin kolme tai vuoden aikana enemmän kuin neljä episodia.

Eritteisessä välikorvassa (otitis media serosa­, otitis media with effusion) on kirkasta tai melkein kirkasta eritettä ilman tärykalvon tulehduksen merkkejä. Tärykalvon asento on normaali tai sisään vetäytynyt. Tilanne voi liittyä hengitystieinfektioon tai äkillisen välikorvatulehduksen paranemiseen, ja se menee yleensä ohi ilman hoitoa.

Kroonisessa eritteisessä välikorvassa eli liimakorvassa (otitis media chronica, chronic otitis media with effusion, glue ear) lapsella on eritettä korvassa yhtäjaksoisesti yli kolmen kuukauden ajan.

Epidemiologia

Äkillinen välikorvatulehdus on pääasiassa pienten lasten tauti. Sen ilmaantuvuus on suurimmillaan ikäryhmässä 6 kk – 2 vuotta, ja ilmaantuvuuden huippu on noin vuoden iässä. Kotimaisten tutkimusten mukaan vuoden ikään mennessä noin 40 % lapsista sairastaa vähintään yhden otiitin. Kahden vuoden ikään mennessä 70 % lapsista sairastaa vähintään yhden ja noin 20 % vähintään neljä välikorvatulehdusta. Otiitin ilmaantuvuus noudattelee hengitysteiden virusinfektioiden ilmaantuvuutta ja on suurinta talviaikaan.

Riskitekijät

Akuutti otiitti ilmaantuu useimmiten ylähengitysteiden virusinfektion aikana tai heti sen jälkeen, joten otiittia voidaan perustellusti pitää flunssan komplikaationa. Näin ollen kaikki tekijät, jotka lisäävät hengitystieinfektioiden määrää, lisäävät myös otiitin ilmaantumista. Muita merkittäviä riskitekijöitä ovat päivähoito kodin ulkopuolella, vähintään yksi sisarus, otiittien esiintyminen muilla perheenjäsenillä sekä altistuminen tupakansavulle. Myös tutin käyttö lisää otiitin riskiä. Lyhyt tai puuttuva rintaruokinta saattaa jonkin verran lisätä välikorvatulehduksia. Allergioiden merkitys otiitin riskitekijänä on epäselvä.

Patogeneesi

Valtaosassa tapauksista äkillinen välikorvatulehdus liittyy selvästi ylähengitysteiden virusinfektioon. Virusinfektio aiheuttaa tulehdusreaktion ja turvotusta nenän, nenänielun ja korvatorvien limakalvoilla, jolloin eritteiden kuljetus välikorvasta nenänieluun häiriintyy ja välikorvaonteloon kerääntyy eritettä. Korvatorven toimintahäiriö kehittyy hengitystieinfektion aikana useimmille potilaille jo ensimmäisten parin päivän aikana. Akuutin otiitin ilmaantumishuippu on lapsilla kolmantena tai neljäntenä päivänä flunssaoireiden alkamisesta, mutta otiitti voi kehittyä vasta yli viikonkin jatkuneiden oireiden jälkeen.

Etiologia

Äkillisen välikorvatulehduksen yleisimmät aiheuttajat ovat Streptococcus pneumoniae (30–40 %), Haemophilus influenzae (20–30 %) ja Moraxella catarrhalis (15–25 %). Pneumokokkirokotusten myötä pneumokokkien suhteellinen osuus on hieman vähentynyt, ja joissakin maissa ykkössijan on jo ottanut H. influenzae. Harvinaisempi, mutta vaikea taudinaiheuttaja on Streptococcus pyogenes. Lisäksi erityisesti putkikorvaeritteistä voi löytyä Staphylococcus aureus tai Pseudomonas aeruginosa.

Päinvastoin kuin useimmissa muissa maissa, Suomessa valtaosa (vuonna 2015 noin 87 %) pneumokokeista on edelleen täysin herkkiä penisilliinille. Pneumokokkien makrolidiresistenssi on viime vuosina vähentynyt, ja vuonna 2015 noin 13 % pneumokokeista oli vastustuskykyisiä makrolideille. Myös pneumokokkikantojen sulfa-trimetopriimiresistenssi on vähentynyt (vuonna 2015 noin 10 %). Noin 25 % hemofiluskannoista ja lähes kaikki moraksellat tuottavat beetalaktamaasia. Viime vuosina on todettu H. influenzaen herkkyyden vähentymistä myös amoksisilliini-klavulaanihapolle (vuonna 2015 noin 5–6 % kannoista oli resistenttejä). Kaikki H. influenzae -kannat ovat resistenttejä makrolideille ja yli 20 % sulfa-trimetopriimille.

Viruksilla on tärkeä merkitys välikorvatulehduksen kehittymisessä. Erityisesti RS-virusinfektiolla on selkeä yhteys korvatulehdusriskiin. Kotimaisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin moderneja mikrobiologisia menetelmiä, tympanostomiaputken kautta vuotavasta välikorvaeritteestä löytyi bakteereita 92 %:ssa ja viruksia 70 %:ssa tapauksista. Kaikkiaan 66 %:ssa tapauksista välikorvaeritteestä löytyi sekä bakteeri että virus, mikä viittaa siihen, että akuutti otiitti on useimmiten bakteerin ja viruksen aiheuttama sekainfektio.

Oireet

Koska äkillinen välikorvatulehdus esiintyy useimmiten hengitysteiden virusinfektion yhteydessä, on selvää, että flunssaan liittyvien oireiden, kuten kuumeen, nuhan, ärtyisyyden, levottomuuden ja ruokahaluttomuuden perusteella ei voi luotettavasti diagnosoida otiittia. Korvakipu tai äkillinen kuulon huononeminen flunssan aikana ovat ainoat oireet, jotka viittaavat selkeästi otiittiin. Korvakipu aiheutuu akuutin otiitin yhteydessä välikorvaontelon painemuutosten lisäksi myös limakalvon inflammaatiosta, sillä myös putkitetussa korvassa tuntuu usein kipua tulehduksen alkuvaiheessa. Käytännön ongelmana on se, että otiitti on yleisin pienillä lapsilla, jotka eivät vielä kykene kunnolla ilmaisemaan oireitaan. Kotimaisessa tutkimuksessa 40 %:lla otiittilapsista joko ei ollut lainkaan korvakipua tai vanhemmat eivät osanneet tulkita lapsen vaivoja korvakivuksi. Korvassa tuntuva kipu ei myöskään aina johdu otiitista. Imeväisikäisellä lapsella korvan harominen on yleistä, ja esiintyessään ilman hengitystieinfektiota se ei viittaa otiittiin. Yölevottomuutta esiintyy otiittilapsilla hieman useammin kuin pelkkää flunssaa sairastavilla, mutta tämän oireen ennustearvo on riittämätön käytännön työtä varten.

Diagnostiikka

Akuutin otiitin diagnoosi perustuu otoskopiassa tapahtuvaan tärykalvon tarkasteluun. Pienen tai vastustelevan lapsen korvaa tutkittaessa aikuinen pitää lasta tukevasti sylissään lapsen selkä pitäjän rintaa vasten ja kääntää lapsen pään sivuttain omaa rintaansa vasten (kuva « Malli lapsen tukemiseksi korvia tutkittaessa»1).

Kuva 1.

Malli lapsen tukemiseksi korvia tutkittaessa. © Tuomas Klockars

Mikäli korvakäytävässä oleva vaikku estää näkyvyyttä, se on pyrittävä poistamaan rauhallisesti ja hellävaraisesti vanunkuljettajalla, pienellä alumiinivartisella vanutikulla, johon on sipaistu perusvoidetta tai vaseliinia, korvakyretillä tai imulla. Korvavahan poisto on usein hankalin vaihe korvan tutkimisessa, ja lapsen pään kunnollinen tukeminen saattajan rintaa vasten on ehdoton edellytys vaikun poiston onnistumiselle.

Taulukossa «Tärykalvolöydökset terveellä ja akuuttia otiittia sairastavalla lapsella....»1 on esitetty tärykalvolöydökset terveellä ja akuuttia otiittia sairastavalla lapsella. Otiittiin viittaavia löydöksiä voi olla yksi tai useampia, ja tärykalvolöydökset vaihtelevat huomattavastikin taudin eri vaiheissa. Tärykalvojen välillä todettava puoliero tukee otiittidiagnoosia. Valtaosassa tapauksista tärykalvo on akuutissa otiitissa pullottava. Myös verestävä punoitus voi viitata akuuttiin otiittiin, mutta tärykalvon tasainen lievä punoitus on hyvin yleistä lapsen itkiessä tai vaikun poiston seurauksena. Jos tärykalvossa on avoin ilmastointiputki tai perforaatio, akuutin otiitin diagnoosi perustuu aukon kautta korvakäytävään vuotavan eritteen toteamiseen.

Otiittidiagnoosin varmentamiseksi voidaan käyttää apuna tympanometriaa tai akustista reflektometriaa. Diagnoosia ei voi kuitenkaan tehdä yksinomaan tympanometrin avulla, sillä tympanogrammi voi olla poikkeava (B-käyrä, kuva « Tympanogrammissa A»2), vaikka lapsella ei olisikaan otiittia. Alle puolivuotiaan tai itkevän lapsen tympanogrammi on usein epäluotettava. Sen sijaan jos tympanogrammi on normaali (A-käyrä, kuva « Tympanogrammissa A»2), akuutti otiitti on erittäin epätodennäköinen. Tympanometrian pienenä hankaluutena on se, että sekin vaatii korvakäytävän ilmatiiviyden, jonka saavuttaminen on joskus hankalaa. Akustinen reflektometri on tympanometriäkin helppokäyttöisempi laite, joka ei vaadi korvakäytävän ilmatiiviyttä. Reflektometrin käytöstä lapsilla on kuitenkin vähemmän kokemusta ja tutkimustietoa kuin tympanometriasta, eikä kannettavia reflektometrejä ole Suomessa vielä yleisesti saatavilla.

Kuva 2.

Tympanogrammissa A. huipukas käyrä, normaali paine välikorvassa, B. tasainen, huiputon käyrä, voi merkitä välikorvaeritettä, C. alipaineinen välikorva, D. positiivinen paine välikorvassa, merkitsee usein äkillistä välikorvatulehdusta.

Hoito

Akuutin otiitin hoidon pääasialliset tavoitteet ovat kivun lievitys, oireiden ja välikorvaeritteen häviäminen kohtuullisessa ajassa, välikorvaeritteen pitkittymisen estäminen sekä normaalin kuulon palautuminen. Jos lapsella on korvakipua, ensihoidossa on tärkeintä kunnollinen kipulääkitys. Tähän voidaan käyttää esimerkiksi parasetamolia (15–20 mg/kg × 4), ibuprofeenia (10 mg/kg × 3) tai naprokseenia (5 mg/kg × 2). Puuduttavien korvatippojen tehosta ei ole paljon tutkimusnäyttöä, mutta niitä voi hyvin käyttää, mikäli korva ei vuoda.

Antibioottihoito nopeuttaa jonkin verran oireiden ja välikorvaeritteen häviämistä. Teho on selvin tapauksissa, joissa tärykalvo on selvästi pullottava. Myös äkillisissä tärykalvoputken kautta tulevissa vuodoissa antibiootti nopeuttaa merkittävästi sekä bakteereiden häviämistä eritteestä että märkävuodon loppumista. Useat asiantuntijat suosittelevat antibioottihoitoa myös, jos tärykalvo on spontaanisti perforoitunut tai jos on syytä olettaa, että aiheuttajana (joko nieluviljelyn tai välikorvaeritteen viljelyn perusteella) on Streptococcus pyogenes. Merkittävä osa äkillisistä välikorvatulehduksista kuitenkin parantuu ilman antibioottihoitoa, ja pelkkä seuranta on hyvä vaihtoehto erityisesti lieväoireisilla lapsilla. Mikäli oireet seurannassa vaikeutuvat, on lapsi tutkittava uudelleen.

Mikäli antibioottihoitoon päädytään, akuutin otiitin ensisijaislääkkeeksi suositellaan Suomessa amoksisilliinia (40 mg/kg/vrk, maksimiannos 1–2 g /vrk) tai amoksisilliini-klavulaanihappoa (40/5,7 mg/kg/vrk), kumpikin kahteen tai kolmeen annokseen jaettuna 5–7 vuorokauden ajan. Useissa maissa ensilinjan antibiootiksi suositellaan amoksisilliinia. Antibiootin valinnassa amoksisilliinin puolesta puhuvat sen kapeampi kirjo ja vähäisemmät (suolisto)haittavaikutukset amoksisilliini-klavulaanihappoon nähden. Amoksisilliini-klavulaanihapon käytön puolesta puhuu sen teho myös beetalaktamaasia tuottaviin bakteereihin. Kaikki laadukkaat tutkimukset äkillisen välikorvatulehduksen hoidosta on tehty amoksisilliini-klavulaanihapolla, osa tavallisella annoksella ja osa kaksinkertaisella annoksella, jolloin hoito on useimmiten tehokas myös pneumokokeille, joiden herkkyys penisilliinille on vähentynyt. Amoksisilliinin ja amoksisilliini-klavulaanihapon tehoa ei ole verrattu keskenään otiitin hoidossa.

Penisilliiniallergisten potilaiden hoidossa voidaan käyttää kefuroksiimiaksetiilia, sulfa-trimetopriimia, atsitromysiiniä tai klaritromysiiniä. Lihakseen annettava kerta-annos keftriaksonia (50 mg/kg, maksimi 500 mg) on yksi mahdollinen vaihtoehto oksenteleville ja ripuloiville potilaille. Suun kautta annettavan antibioottihoidon kesto on 5–7 vuorokautta. Probioottien (erityisesti Lactobacillus rhamnosus GG:n ja Saccharomyces boulardiin) on osoitettu vähentävän antibioottiripulin ilmaantumista.

Keittosuolatipat ja -huuhtelut sekä dekongestantit helpottavat tukkoisuutta ja nenähengitystä mutta eivät nopeuta välikorvatulehduksen paranemista. Antihistamiineilla ei ole suotuisaa vaikutusta äkillisen välikorvatulehduksen paranemiseen. Ne saattavat jopa pitkittää eritteen häviämistä välikorvasta.

Seuranta

Jos lapsi tuntuu paranevan normaalissa tahdissa hoidon aloituksen jälkeen ja on sen ikäinen, että kuulon voidaan arvioida palautuneen normaaliksi, ei jälkitarkastusta tarvita. Valtaosalta lapsista erite häviää muutaman viikon kuluessa, mutta osalla eritettä voidaan todeta vielä 2–3 kuukauden kuluttua. Jos jälkitarkastus katsotaan tarpeelliseksi, se suositellaan tehtäväksi noin 1–1,5 kuukauden kuluttua diagnoosista. Ellei erite ole hävinnyt kolmessa kuukaudessa, lapsi on syytä lähettää korvalääkärille tärykalvoputkien asennuksen harkintaa varten.

Mikäli lapsen oireet eivät helpota antibioottihoidosta huolimatta, uusi korvatarkastus on syytä tehdä jo hoidon aikana. Pitkittyvien oireiden syynä ei välttämättä ole käytetylle antibiootille vastustuskykyinen bakteerikanta, sillä osassa tapauksista pitkittyvät oireet voivat johtua joko välikorvan samanaikaisesta virusinfektiosta tai pelkästään hengitysteiden virusinfektion jatkumisesta, vaikka välikorvatulehdus olisikin paranemassa. Kuitenkin jos primaariselle antibiootille on saatu huono hoitovaste ja lapsi on selvästi oireinen, on useimmiten syytä vaihtaa antibiootti toiseen pitäen erityisesti mielessä bakteerien mahdollinen resistenssi käytetylle antibiootille.

Vuotava putkikorva

Jopa puolella lapsista, joille on asetettu tärykalvoputket, esiintyy ainakin yksi vuotoepisodi. Tärykalvoputket pysyvät toimivina keskimäärin 8–12 kuukautta. Hengitysteiden virusinfektion komplikaationa kehittynyt akuutti otiitti on yleisin vuotavan putkikorvan syy. Mikäli vuodon alkamisesta ei ole kulunut muutamaa päivää enempää, vuodon aiheuttajabakteerit ovat hyvin todennäköisesti samoja kuin akuutissa otiitissa ilman putkia. Korvavuodosta on kuitenkin syytä ottaa ensin näyte bakteeriviljelyä varten. Viljelyvastausta tarvitaan silloin, kun vuoto ei lakkaakaan odotetussa ajassa. Iän mukana Pseudomonas aeruginosan ja Staphylococcus aureuksen suhteellinen osuus putkivuodon aiheuttajina kasvaa. Paikallishoito antimikrobisilla tipoilla (esim. siprofloksasiini + hydrokortisoni tai siprofloksasiini + fluosinoloni) 5–7 päivän ajan on ensisijainen hoito, ja sen haittavaikutukset ovat vähäisemmät kuin suun kautta otettavien mikrobilääkkeiden. Hoitoon tulee liittää suun kautta otettava antibiootti, jos lapsi on yleissairas tai vuoto jatkuu tippahoidosta huolimatta.

Jos vuoto putkesta jatkuu herkkyysmäärityksen mukaisesta antibiootista huolimatta yli viikon ajan tai jos bakteeriviljelyssä on kasvanut pseudomonas, lapsi on syytä lähettää jatkohoitoon erikoislääkärille. Pitempään jatkuessaan vuodon bakteeri­etiologia voi muuttua huomattavastikin, ja pitkittyvän vuodon syynä voivat olla myös esimerkiksi polyypit tai granulaatiokudos. Pseudomonasten aiheuttamat korvavuodot voidaan hoitaa siprofloksasiinilla (30 mg/kg/2/vrk, maksimi 1,5 g/vrk) avohoidossa, mutta etenkin pienimpien lasten hoito toteutetaan usein suonensisäisellä keftatsidiimilla sairaalassa.

Komplikaatiot

Käytännössä jokaisen märkäisen akuutin otiitin yhteydessä tulehdusprosessi ulottunee kartiolisäkkeen lokerostoon saakka, mutta jos tulehdus paranee nopeasti, myös korvalokerosto paranee samaan tahtiin. Kartiolisäkkeen tulehdus eli mastoidiitti on kliinisesti merkittävä silloin, kun tulehdus on levinnyt periostiin tai luuhun saakka. Mastoidiitti voi ilmaantua myös ilman edeltävää välikorvatulehdusta, joskus nopeastikin. Akuutin mastoidiitin oireita ovat kuume, korvantakaisen alueen kipu, punoitus ja turvotus sekä usein myös korvalehden selvä harottaminen. Tällainen potilas tulee lähettää päivystysluontoisesti sairaalaan, jossa tarvittavien bakteerinäytteiden ottamisen jälkeen aloitetaan suonensisäinen antibioottihoito. Usein tarvitaan myös kirurgisia toimenpiteitä. Muut välikorvatulehduksen komplikaatiot ovat erittäin harvinaisia.

Ehkäisy

Koska lasten otiitit ovat lähes poikkeuksetta ylähengitysteiden virusinfektioiden komplikaatioita, kaikki menetelmät, joilla flunssasairastuvuutta voitaisiin vähentää, todennäköisesti vähentäisivät myös otiittien määrää. Jos toistuvista otiiteista kärsivä lapsi on päiväkotihoidossa, hänen siirtämisensä perhepäivä- tai kotihoitoon olisi loogista, mutta tällaisen intervention tehosta ei ole tutkimustietoa. Lapsen altistumista tupakansavulle tulee välttää. Tutin käytön vähentämisellä saattaa olla tehoa otiittien vähentämisessä. Pitkäaikaisen rintaruokinnan teho otiitin ehkäisyssä on edelleen kiistanalainen, ja parhaimmillaankin se on todennäköisesti hyvin pieni.

Pitkäaikaisen antibioottiestohoidon kliininen merkitys välikorvatulehdusten ehkäisyssä on vähäinen, ja sitä suositellaan käytettäväksi vain poikkeustapauksissa. Flunssaoireiden alkamisen jälkeen aloitetulla antibioottihoidolla ei pystytä tehokkaasti vähentämään otiitin kehittymistä. Myöskään antihistamiineilla, dekongestanteilla tai näiden yhdistelmillä ei ole tehoa otiitin ehkäisyssä. Viidesti päivässä annostellun ksylitolipurukumin avulla voidaan vähentää akuutin otiitin ilmaantumista noin kolmasosalla kolmen kuukauden mittaisen hoitojakson aikana, mutta harvemmin tai pelkästään hengitystieinfektioiden aikana annettu ksylitoli ei ehkäise otiitin kehittymistä. Influenssaan liittyviä otiitteja voidaan estää tehokkaasti aloittamalla lapselle oseltamiviirihoito mahdollisimman pian influenssaoireiden ilmaantumisen jälkeen. Hoidon teho on sitä parempi, mitä nopeammin lääkitys päästään aloittamaan.

Influenssarokote ehkäisee valtaosan influenssaan liittyvistä otiiteista. Rokote on turvallinen, ja inaktivoidun rokotteen voi antaa lapsille jo kuuden kuukauden iästä lähtien. Proteiiniin konjugoiduilla pneumokokkirokotteilla voidaan ehkäistä noin puolet rokotteen sisältämien serotyyppien aiheuttamista pneumokokkiotiiteista, mutta otiitin kokonaisilmaantuvuuden vähentämisessä rokotteen teho on vain noin 6 %. Passiivisella immunisaatiolla eli immunoglobuliinien antamisella, intranasaalisella steroidilla tai suolistoprobiooteilla ei ole todettu tehoa otiitin ehkäisyssä.

Kitarisaleikkauksella ole merkittävää tehoa pienten lasten otiittien ehkäisyssä. Tärykalvoputkien asentamisen pääasiallinen indikaatio on liimakorvataudin hoito, mutta putkilla on todettu olevan jonkin verran myös otiitteja vähentävää tehoa.