Nielutulehdus ja tulirokko

Etiologia ja epidemiologia

Nielutulehdus on syynä 3–6 %:iin perusterveydenhuollon lääkärikäynneistä. Tautia aiheuttavia viruksia ja bakteereita tunnetaan useita (taulukko «Nielutulehduksen tavallisimmat aiheuttajat ja diagnostiset testit....»1). Viruksista yleisimpiä nielutulehduksen aiheuttajia ovat adeno­virus, enterovirukset ja Epstein–Barrin virus (EBV). Bakteereista A-, C- ja G-ryhmien beetahemolyyttisiä streptokokkeja­, Fusobacterium necrophorumia ja Arcanobacterium haemolyticumia pidetään merkittävinä taudinaiheuttajina.

Nielutulehduksen diagnostiikka ja hoito on perinteisesti suunnattu taudin yleistä aiheuttajaa, A-ryhmän beetahemolyyttistä streptokokkia (Streptococcus pyogenes) vastaan. A-streptokokin aiheuttamaan nielutulehdukseen voi liittyä märkäisiä komplikaatiota (mm. nielupaise ja kaulan lymfadeniitti) ja myöhäiskomplikaatioita kuten reumakuume, glomerulonefriitti ja niveltulehdus. Vähäisen esiintyvyyden maissa, kuten Suomessa, sydämen läppiä vaurioittava reumakuume on käytännössä hävinnyt. Monissa kehittyvissä maissa reumakuumeen tautitaakka on kuitenkin edelleen merkittävä.

A-streptokokin aiheuttama nielutulehdus on tavallisin kouluikäisillä, 5–15-vuotiailla lapsilla. Alle 5-vuotiailla lapsilla nielutulehduksista suurimman osan aiheuttavat hengitystievirukset. A-, C- ja G-ryhmän streptokokit tarttuvat pisaratartuntana ja voivat aiheuttaa epidemioita perheissä, kouluissa ja päiväkodeissa syksystä kevääseen, jolloin taudin ilmaantuvuus on suurin. Kouluikäisistä lapsista noin 5–10 % kantaa A-streptokokkia talviaikana nielussaan oireettomana.

Oireet ja taudinkuva

Nielutulehdukselle tyypillisiä oireita ja löydöksiä ovat äkillisesti kipeytynyt kurkku, kuume, aristavat ja suurentuneet imusolmukkeet kaulalla sekä nielurisojen vaalea kate ja nielun punaisuus. Samanaikainen yskä ja nuha viittaavat taudin virus­etiologiaan.

Muista nielutulehdusta aiheuttavista bakteereista Fusobacterium necrophorum on hyvä pitää mielessä vaikeasti sairaiden potilaiden kohdalla. Tämä anaerobibakteeri voi aiheuttaa nielutulehduksen erityisesti 15–25-vuotiaiden ikäryhmässä. Fusobakteerin aiheuttaman ylähengitystieinfektion vakavana komplikaationa voi kehittyä Lemierren oireyhtymäksi kutsuttu kaulan septinen tromboflebiitti.

Virusten aiheuttamiin nielutulehduksiin liittyy A-streptokokkia useammin tyypillisiä hengitystieinfektion oireita ja löydöksiä, kuten yskä, nuha, nielun rakkulat ja konjunktiviitti. Enterovirus aiheuttaa usein rakkulaisen nielutulehduksen, johon voi liittyä myös kämmenten ja jalkapohjien rakkuloita. Adenoviruksen aiheuttama nielutulehdus on usein peitteinen, ja jos C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus on mitattu, se on suurentunut kolmella potilaalla neljästä. EBV:n aiheuttamaan mononukleoosiin liittyy myös kasvojen ja kaulan turvotusta, ja nieleminen ja puhe voivat vaikeutua. Varsinkin adeno- ja EB-virusten aiheuttamassa nielutulehduksessa kuume ja muut oireet voivat kestää pitkään.

Kliinisessä erotusdiagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota nielupaiseen tai syvän kaulainfektion mahdollisuuteen. Turvotus nielurisan ympärillä viittaa peritonsillaariabsessiin. Pään kääntämisen aristus ja takanielun pullotus viittaavat retro- tai parafaryngeaaliseen absessiin, joita esiintyy varsinkin alle seitsemän vuoden ikäisillä lapsilla. Poikkeuksellisen vaikea nielutulehdus rokottamattomalla henkilöllä herättää epäilyn kurkkumädästä, jonka aiheuttaja on Corynebacterium diphtheriae.

Tulirokko on toksiinia tuottavan A-streptokokin aiheuttama korkeakuumeinen tauti, jossa vartalolle, raajoihin ja kasvoille nousee pienipilkkuinen punoittava ihottuma. Suussa nähdään mansikkakieli. Nenän ja suun ympärillä ei ole punoitusta, tällä alueella iho on vaalea. Tulirokko ilmenee useimmiten samanaikaisesti tonsilliitin kanssa, mutta joskus toksinen sokki -syndrooman tai muun vakavan streptokokki-infektion kanssa. A-streptokokki voidaan osoittaa nielunäytteestä. Paranemisvaiheessa ihon pinta hilseilee erityisesti sormista.

Diagnoosi

Kliinisesti streptokokin ja viruksen aiheuttamia nielutulehduksia ei pysty luotettavasti erottamaan toisistaan, minkä vuoksi diagnostiikkaa tarvitaan hoitopäätösten tueksi. Nielutulehduksen mikrobiologinen diagnostiikka tähtää A-streptokokin, ainoan tavallisen antibioottihoitoon oikeuttavan nielutulehduspatogeenin osoittamiseen. A-ryhmän streptokokin löytyminen nielusta ei kuitenkaan aina tarkoita, että se olisi taudin aiheuttaja, koska kantajuutta on paljon. Diagnostiikka kannattaa kohdistaa potilaisiin, joilla A-streptokokki on todennäköinen taudinaiheuttaja, eli lapsiin, joilla on kuumeinen, peitteinen nielutulehdus ilman virusinfektion tyypillisiä oireita, kuten nuhaa ja yskää. McIsaacin tai Centorin oirepisteytyksissä suuri pistemäärä lisää A-streptokokkinielutulehduksen todennäköisyyttä aikuisilla ja nuorilla, mutta nämä pisteytykset soveltuvat huonosti pienille lapsille.

Diagnostiikan kultainen standardi on nielurisoista ja kitakaaresta otetusta tikkunäytteestä streptokokkiselektiiviselle verimaljalle tehtävä bakteeriviljely (taulukko «Nielutulehduksen tavallisimmat aiheuttajat ja diagnostiset testit....»1). Menetelmällä voidaan diagnosoida A-streptokokin lisäksi muut beetahemolyyttiset streptokokit. Viljelyvastauksen saaminen kestää noin 48 tuntia. Diagnostiikan nopeuttamiseksi on kehitetty erilaisia A-streptokokin antigeenin tai sen nukleiinihapon kvalitatiiviseen osoittamiseen perustuvia vieritestejä. Nopeimmat testit valmistuvat minuuteissa, hitaammat muutamissa tunneissa. Vieritestien herkkyys nieluviljelyyn verrattuna on noin 80–90 % ja tarkkuus 95–100 %, mutta yksittäisten testien suorituskyky vaihtelee suuresti. Käytettävä testi tulee validoida paikallisesti, mutta kun sen herkkyys ja tarkkuus on todettu riittävän hyväksi, ei negatiivistakaan tulosta tarvitse rutiininomaisesti varmistaa nieluviljelyllä.

Muista taudinaiheuttajista mononukleoosin yleisin aiheuttaja EBV voidaan diagnosoida verinäytteestä nopealla heterofiilisten vasta-aineiden testillä tai spesifisten IgM-luokan vasta-aineiden osoitukseen perustuvalla menetelmällä. Alle 12 vuoden ikäisillä lapsilla heterofiilisten vasta-aineiden herkkyys EBV-diagnostiikassa on huono ja spesifisten vasta-aineiden mittausta suositellaan, mikäli täsmällinen diagnoosi on tarpeellinen. Immuunipuutteisten potilaiden EBV-infektio voidaan diagnosoida nukleiinihapon osoitukseen perustuvalla menetelmällä verestä tai syljestä. Muita viruksia tai bakteereita pyritään diagnosoimaan vain erityistapauksissa esimerkiksi sairaalahoitoa vaativilla potilailla. Anaerobibakteerien osoittamiseen tarvitaan anaerobiviljelyn sisältävä nieluviljely.

Rutiininomaisista verenkuvan tai CRP:n määrityksistä ei nielutulehdusdiagnostiikassa ole apua, koska valkosolumäärä tai CRP-pitoisuus ei erottele viruksen ja bakteerin aiheuttamia tapauksia toisistaan. Verenkuvan lymfosytoosi ja maksaentsyymien pitoisuuden suureneminen viittaavat mononukleoosiin, mutta nämä laboratorioarvot eivät vaikuta hoitoon.

Kuva 1.

Tulirokkoa sairastavan lapsen ihottuma (ylempi kuva) ja mansikkakieli (alempi kuva).

Hoito

A-streptokokin aiheuttaman nielutulehduksen antibioottihoito nopeuttaa oireiden paranemista jonkin verran ja lopettaa tartuttavuuden nopeasti. Nielutulehduksen komplikaatiot ovat melko harvinaisia ja vain osin estettävissä nielutulehduksen antibioottihoidolla. Näistä syistä A-streptokokin aiheuttamaan nielutulehdukseen ei suositella antibioottihoitoa yksin komplikaatioiden ehkäisemiseksi, vaan hoidon tarve perustuu oireiden voimakkuuteen. Tulirokko hoidetaan antibiootilla.

Kaikki A-streptokokkikannat ovat herkkiä penisilliinille, jota suositellaan ensisijaiseksi hoidoksi 10 vuorokauden kuurina. Toissijaisia lääkkeitä ovat amoksisilliini ja kefaleksiini. Penisilliini- ja kefalosporiiniallergiassa voidaan käyttää klindamysiiniä tai atsitromysiiniä. Toistuvan A-streptokokkitonsilliitin hoitona kefaleksiini tai klindamysiini saattaa eradikoida bakteerin penisilliiniä tehokkaammin.

Virusten aiheuttamien nielutulehdusten hoito on oireenmukaista. Kurkkukivun hoitona käytetään parasetamolia tai ibuprofeenia. Mononukleoosipotilaiden tulee pidättäytyä rasittavasta urheilusta ja kontaktilajien harrastamisesta kuukauden ajan, koska sairauteen liittyy pernan suureneminen ja pernaruptuuran riski.

Eristys

A-streptokokkinielutulehdukseen sairastunutta lasta suositellaan pitämään poissa päiväkodista tai koulusta 24 tunnin ajan antibioottihoidon aloituksesta. Viimeaikaiset tutkimustulokset puoltavat lyhyemmänkin eristyksen riittävyyttä, kunhan potilas on saanut vähintään kaksi annosta antibioottia ennen päiväkotiin tai kouluun paluuta.

Ehkäisy

A-streptokokkiepidemioita voidaan estää indeksitapausten tunnistamisella, oikealla diagnostiikalla ja hoidolla. Päiväkoti­epidemiana pidetään tilannetta, jossa kuukauden sisällä vähintään 20 % ryhmästä on sairastunut todennettuun A-streptokokin aiheuttamaan nielutulehdukseen, tulirokkoon, märkärupeen, perianaalidermatiittiin tai vulvovaginiittiin. Tällöin koko ryhmä sekä oireiset perheenjäsenet testataan nieluviljelyllä A-streptokokin suhteen ja positiiviset hoidetaan antibiootilla samanaikaisesti. Samalla käsien pesua ja muita hygieniatoimia tehostetaan.

A-streptokokkia vastaan on pyritty kehittämään rokotteita jo vuosikymmenten ajan. A-streptokokkikantojen antigeeninen heterogeenisyys sekä suuret alueelliset erot tauteja aiheuttavissa bakteerikannoissa ovat toistaiseksi estäneet tehokkaan rokotteen kehittämisen.