Silmän sidekalvon tulehdus

Silmätulehduksen etiologia ja epidemiologia

Silmän sidekalvon tulehdus eli konjunktiviitti on yleinen lasten infektiotauti, sillä vuosittain jopa joka kahdeksas lapsi sairastaa konjunktiviitin. Noin 80 % akuuteista konjunktiviiteista on bakteerin aiheuttamia. Äkillistä sidekalvontulehdusta aiheuttavat samat hengitystiebakteerit kuin välikorvatulehdusta. Tyypillisimpiä aiheuttajabakteereja ovat Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ja Moraxella catarrhalis, joista selvästi yleisin taudinaiheuttaja on Haemophilus influenzae. Myös stafylokokkeja ja viridans-ryhmän streptokokkeja voidaan osoittaa viljelyllä silmän sidekalvolta, mutta niiden merkitys taudinaiheuttajana on epävarma, sillä ne esiintyvät myös silmän sidekalvon normaalifloorassa. Tärkeimmät konjunktiviittia aiheuttavat virukset ovat adenovirukset ja pikornavirukset, jotka aiheuttavat 10–20 % lasten silmätulehduksista. Oireiden perusteella ei voida erottaa, onko kyseessä bakteerin vai viruksen aiheuttama tulehdus. Adenoviruksista epideemistä silmätulehdusta aiheuttavat erityisesti serotyypit 8, 19 ja 37, jotka tarttuvat suoran kosketuksen kautta. Adenovirusten aiheuttamaa silmätulehdusta esiintyy ympäri vuoden, eikä se noudata selvää vuodenaikavaihtelua. Herpes simplex -virus on hyvin harvinainen lapsen konjunktiviitin aiheuttaja. Joissakin lasten infektiotaudeissa silmien konjunktiviitti voi olla taudinkuvan yksi merkittävä piirre. Tuhkarokossa silmätulehdus usein yhdistyy kuumeeseen ja tyypilliseen ihottumaan. Kawasakin tautiin liittyvä silmätulehdus ilmenee sidekalvojen verestyksenä ilman rähmimistä.

Vastasyntyneen ja pienen imeväisen silmätulehduksen etiologia ja epidemiologia

Valtaosa vastasyntyneiden silmien rähmimisestä johtuu ahtaasta kyyneltiehyestä, eikä tila ole varsinainen infektiotauti, vaan taipumus väistyy itsestään lapsen kasvaessa. Vastasyntyneet voivat kuitenkin saada äidiltä alatiesynnytyksen yhteydessä synnytyskanavasta Chlamydia trachomatis- tai tippuritartunnan. Tippurin aiheuttama silmätulehdus on hyvin voimakasoireinen, ja sen estämiseksi käytetään edelleen joissakin maissa kaikille vastasyntyneille annettavaa paikallista antibioottiprofylaksia erytromysiinisilmävoiteella. Suomessa tippuri on nykyisin niin harvinainen, että vastasyntyneiden estohoitoon ei ole tarvetta. Klamydia sen sijaan on yleinen taudin­aiheuttaja, ja jopa 1–2 % synnyttäjistä sairastaa Suomessa diagnosoimatonta, sukupuolitautina leviävää klamydiaa. Kaikilta äideiltä seulotaan klamydiaa monissa maissa, mutta ei toistaiseksi Suomessa. Äidiltä lapseen tarttuvan klamydian riski on 1980-luvun tutkimusten mukaan jopa 50 %. Klamydiatartunnan saaneista vastasyntyneistä 25–50 % saa oireisen infektion. Huolimatta synnyttävien naisten klamydian suhteellisesta yleisyydestä oireisia imeväisten klamydiainfektioita todetaan Suomessa vuosittain vain 10–15 tapausta. Onkin mahdollista, että pienten imeväisten klamydiainfektio on alidiagnosoitu tauti. Kuitenkin Suomessa lastenneuvoloissa tehdyn aktiivisen seulonnan perusteella klamydian osuus vastasyntyneiden silmätulehduksen aiheuttajana on yllättävän pieni, korkeintaan 2 %. Klamydiaa siis esiintyy pienillä imeväisillä mutta vähemmän kuin kirjallisuuden ja nuorten naisten epidemiologisen tilanteen perusteella voisi päätellä.

Oireet

Lapsen silmätulehduksen tyypillisiä oireita ovat silmän tai silmien rähmiminen, sidekalvon punoitus, turvotus, silmien kirvely ja yhteen liimautuneet silmäluomet heräämisen yhteydessä. Tärkein erotusdiagnostinen vaihtoehto on allerginen konjunktiviitti, jonka oireet voivat muistuttaa siitepölyaikaan äkillistä sidekalvotulehdusta. Tavalliseen lapsen silmätulehdukseen ei kuulu voimakas valonarkuus, joka voi viitata iriittiin tai sarveiskalvontulehdukseen. Hyvin voimakas silmän seudun turvotus kuumeisella ja sairaalla lapsella voi viitata vakavaan bakteerin aiheuttamaan preseptaaliselluliittiin tai orbitan absessiin. Vastasyntyneillä ja pienillä imeväisillä tavattava Chlamydia trachomatiksen aiheuttama konjunktiviitti on usein voimakasoireinen ja aiheuttaa verisen eritteen vuotamista silmistä jopa 30 %:lle potilaista. Verinen silmäerite on niin tyypillinen klamydiainfektiolle, että klamydiaa pitää aina epäillä, jos pienellä imeväisellä on veristä silmäeritettä silmätulehduksen aikana. Klamydia voi aiheuttaa myös samanaikaisen imeväisen pneumonian.

Diagnostiset testit

Tavallisessa lapsen silmätulehduksessa mikrobiologisten näytteiden otto on lääkärin vaxstaanotolla yleensä tarpeetonta eikä vaikuta lapsen hoitoon. Sen sijaan vastasyntyneen tai pienen imeväisen voimakasoireisessa ja pitkittyneessä konjunktiviitissa näytteenotto on tärkeää. Klamydianäyte otetaan eritteen puhdistuksen jälkeen näytteenottotikulla pyyhkimällä alaluomen sisäpinnalta, jotta mukaan saadaan soluja. Lisäksi klamydianäytteen voi ottaa erikseen nenänielusta. Näytteet tutkitaan Chlamydia trachomatis bakteerin nukleiinihapon osoituksella.

Silmätulehduksen hoito

Paikallisia antibioottisilmätippoja käytetään yleisesti akuutin konjunktiviitin hoidossa, koska ne nopeuttavat jonkin verran silmän paranemista. Taudin yleisyydestä huolimatta tutkimusnäyttö ei kuitenkaan ole kovin vahva hoitopäätöksen tueksi. Antibioottisilmätippojen hyödystä lasten silmätulehduksen hoidossa on tehty kaksi lumekontrolloitua satunnaistettua kliinistä koetta.

Aiemmassa 1980-luvulla tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin, että paikallisesti käytetty polymyksiini-basitrasiini-silmätippa lyhentää taudin kestoa lumelääkkeeseen verrattuna. Silmätippoja saaneista lapsista oli 3–5 päivän kuluttua hoidon alusta parantunut yli 60 % verrattuna 28 %:n osuuteen lumeryhmässä. Tuoreemmassa tutkimuksessa sen sijaan kloramfenikolia sisältävä silmätippavalmiste oli tehoton. Jälkimmäinen negatiivisen tuloksen saanut tutkimus oli iso ja huolellisesti tehty kliininen koe, mutta siinä vertailuvalmisteena eli lumelääkkeenä käytettiin silmätippoja, jotka sisälsivät boorihappoa ja booraksia eli antiseptisiä aineita. Tutkimuksessa ei siis varsinaisesti ollut ryhmää, joka ei olisi saanut bakteereihin vaikuttavaa hoitoa. Lieväoireisessa lapsen silmätulehduksessa on myös mahdollista pidättäytyä hoidosta, etenkin jos silmätippojen laittaminen on perheen mielestä hankalaa tai kallista. Silmätulehdus on epämiellyttävä mutta pinnallinen infektio, johon ei liity vakavia pitkäaikaisia haittoja.

Lasten silmätulehdukseen käytettävän paikallisen antibioottivalmisteen tulee tehota tärkeimpiin silmätulehdusta aiheuttaviin bakteereihin. Kloramfenikolin antimikrobinen kirjo on hyvä. Sen käytössä on kuitenkin huomioitava äärimmäisen pieni, mutta teoreettisesti mahdollinen luuydinaplasian riski. Hyvässä prospektiivisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa kloramfenikolisilmätippojen aiheuttaman aplastisen anemian riski oli 0,36 tapausta yhtä miljoona käytettyä silmätippakuuria kohti, kun verrokeilla se oli 0,04 miljoonaa viikkoa kohti, ja vakioitu OR 3,8 (95 % LV 0,8–16). Kloramfenikolisilmätippojen aiheuttama mahdollinen luuydinaplasian absoluuttinen riski on siis joka tapauksessa äärimmäisen pieni, eikä suhteellisen riskin kasvua ole voitu tutkimuksissa tilastollisesti varmentaa. Koska silmätulehdus on hyvin yleinen ja hyvänlaatuinen lasten sairaus, annetun hoidon aiheuttama erittäin pienikin vakavan sivuvaikutuksen mahdollisuus kannattaa huomioida hoitoa määrätessä, jos hoidolle on vaihtoehtoja. Fluorokinolonisilmätipat kuten moksifloksasiinisilmätipat ovat kirjoltaan silmätulehduksen hoitoon hyvin soveltuvia, ja niiden käyttöön ei ole raportoitu liittyvän vakavien haittavaikutusten riskiä. Fusidiinihappo ei ole teholtaan ihanteellinen merkittävimpiin lasten silmätulehdusta aiheuttaviin bakteereihin, hemofilukseen ja pneumokokkiin. Saatavilla on myös atsitromysiinisilmätippoja, mutta atsitromysiinin teho tärkeimpään silmätulehduksen aiheuttajaan hemofilukseen on huono.

Vastasyntyneen Chlamydia trachomatis infektio pitää aina hoitaa suun kautta annettavalla makrolidiantibiootilla. Hoitamaton klamydiainfektio voi aiheuttaa sarveiskalvon vaurioitumisen. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa viimeisen 20 vuoden aikana on yksi lapsi (1/1 000 000 synnytystä) saanut pysyvän silmävaurion useita vuosia oireilleesta hoitamattomasta sukupuolitautiklamydian aiheuttamasta konjunktiviitista. Kaikki hoidetut lapset toipuivat hyvin.

Leviämisen ehkäisy

Lapsen silmätulehdukseen suhtaudutaan päiväkotihoidossa kuten muihin hengitystieinfektion oireisiin. Jos lapsen yleisvointi sallii ja oireet eivät haittaa lapsen osallistumista päivähoitoon, lasta ei tarvitse eristää kotiin silmätulehduksen vuoksi. Toimintamalli on sama riippumatta siitä, onko lapselle aloitettu paikallinen antibioottitippa. Jos lapsi on hyvin oireinen, kotihoito on tarpeen, kunnes vaikeimmat oireet ovat helpottaneet. Vastasyntyneiden ja pienten imeväisten Chlamydia trachomatis infektio tarkoittaa, että äidillä on ollut synnytyshetkellä diagnosoimaton ja hoitamaton sukupuolitauti. Imeväisen vanhempien tutkiminen ja hoitaminen on aina tarpeen klamydian leviämisen estämiseksi, jos imeväisellä todetaan klamydian aiheuttama silmätulehdus.