Flunssa

Etiologia ja epidemiologia

Kymmenen eri virusryhmää aiheuttaa suurimman osan flunssista (taulukko «Tärkeimmät hengitystievirukset ja niiden lapsille aiheuttamat taudinkuvat....»1). Virusten alatyyppejä on satoja, mutta niiden tunnistamisella ei ole kliinistä merkitystä. Rinovirukset ovat yleisimpiä aiheuttajia ensimmäisistä ikävuosista alkaen. Kahden vuoden ikään mennessä lähes kaikki lapset ovat myös sairastaneet RS-viruksen aiheuttaman infektion, ja uusintainfektiot myöhemminkin ovat yleisiä.

Flunssaa aiheuttaville viruksille on tyypillistä vuodenaikavaihtelu (kuva « Alle 16-vuotiaiden lasten hengitystieviruslöydösten osuudet multiplex-PCR:llä tutkituista näytteistä Tyksissä vuosina 2015–2016 (n = 1362)»1). Rinovirusinfektioita esiintyy kaikkina vuodenaikoina, mutta esiintymishuiput todetaan tyypillisesti alkusyksystä ja loppukeväästä. Influenssaepidemiat esiintyvät pohjoisella pallonpuoliskolla yleensä vuodenvaihteen jälkeen, ja useimmiten influenssa A -epidemia edeltää B-virusten aiheuttamaa. Influenssaepidemiat kestävät yleensä 5–7 viikkoa, mutta lapsilta influenssaa voi löytyä talviaikaan jopa useiden kuukausien ajan. Useimmista muista maista poiketen RS-virusepidemiat ovat esiintyneet Suomessa kahden vuoden sykleissä: parittomina vuosina ensin pieni kevätepidemia ja kesä­tauon jälkeen syksyllä laajeneva, 3–4 kk kestävä suuri talviepidemia.

Kuva 1.

Alle 16-vuotiaiden lasten hengitystieviruslöydösten osuudet multiplex-PCR:llä tutkituista näytteistä Tyksissä vuosina 2015–2016 (n = 1362). AdV, adenovirus (n = 92, 12 %); BoV, bokavirus (102, 13 %); InfA, influenssa A -virus (n = 53, 7 %); InfB, influenssa B -virus (n = 30, 4 %); MPV, metapneumovirus (n = 58, 7 %); PIV, parainfluenssavirus, tyypit 1–4 (n = 43, 7 %); RS-virus A ja B (n = 79, 10 %), koronavirukset OC43, 229E ja NL63 (n = 56, 7 %); enterovirus (n = 34, 4 %); rinovirus (n = 444, 56 %).

Tarttuminen

Flunssaa aiheuttavat virukset tarttuvat herkästi lapsesta toiseen. Lapsilla viruseritys on runsaampaa ja sen kesto pidempi kuin aikuisilla, joten lapset ovat aikuisia tartuttavampia. Flunssa voi tarttua periaatteessa neljällä tavalla: suorana kontaktitartuntana (fyysinen kontakti potilaaseen), epäsuorana kontaktitartuntana (esim. puhelinta lainattaessa), pisaratartuntana, jossa vähintään 5 mikrom:n kokoiset pisarat leviävät yskiessä ja aivastaessa noin metrin etäisyydelle ja laskeutuvat pinnoille, tai ilmatartuntana, jossa alle 5 mikrom:n kokoiset partikkelit leviävät aerosoleina ja voivat leijua ilmassa tuntikausia. Infektion saanut ei siis ole välttämättä edes tavannut tartunnan lähdettä.

Tuoreiden tutkimusten perusteella on ilmeistä, että kaikki virukset voivat tarttua monilla mekanismeilla. Rinovirusten ajatellaan leviävän yleensä käsien välityksellä: virus viedään omalla kädellä nenään tai silmän sidekalvolle. Influenssavirusinfektiossa merkittävänä tartuntamekanismina pidetään viruksen kulkeutumista limakalvoille ilmateitse. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sekä influenssa- että RS-virukset voivat tarttua aerosolien välityksellä esimerkiksi odotushuoneissa. Syljen välityksellä flunssavirukset leviävät ja tarttuvat huonosti. Tartuttavuus on yleensä suurimmillaan 1–3 vrk oireiden alkamisesta, ja virukset erittyvät hengitysteiden eritteisiin yleensä 5–14 vrk:n ajan.

Oireet ja taudinkuva

Flunssan oireet alkavat viruksesta riippuen 1–5 vrk:n kuluttua tartunnasta. Aivan alkuvaiheessa tavallisimmat oireet lapsilla ovat kurkkukipu ja kuume, mutta toisena tai kolmantena päivänä nuha ja nenän tukkoisuus hallitsevat taudinkuvaa, ja yleensä mukaan tulee myös yskä. Flunssan kesto vaihtelee ja on keskimäärin 7–10 vrk, mutta neljäsosalla oireet jatkuvat yli kaksi viikkoa. Pienillä lapsilla taudin kesto on yleensä pidempi kuin kouluikäisillä.

Kaikki flunssaa aiheuttavat virukset voivat aiheuttaa hyvin samankaltaisen taudinkuvan, joten oireiden perusteella taudinaiheuttajaa ei voi päätellä luotettavasti etenkään pikkulapsilla. Toisaalta jotkin virukset aiheuttavat suhteellisesti suuremman osan joistakin taudinkuvista kuin toiset (taulukko «Tärkeimmät hengitystievirukset ja niiden lapsille aiheuttamat taudinkuvat....»1). RS-virus on selkeästi yleisin imeväisikäisten bronkioliitin aiheuttaja, ja kurkunpäätulehdukset ovat tyypillisesti parainfluenssavirusten aiheuttamia. Influenssaan kuuluu tyypillisesti korkea kuume ja usein lihas- ja päänsärky, mutta pienillä lapsilla subjektiivisia oireita on yleensä mahdotonta todentaa. Adenovirusinfektioiden taudinkuvaa hallitsevat nielurisa-, silmä- ja suolistotulehdukset.

Flunssatautien suurin ongelma ovat bakteerikomplikaatiot, joiden pelossa lapsi yleensä tuodaan lääkäriin. Yleisin flunssan komplikaatio on äkillinen välikorvatulehdus, joka kehittyy viruksesta ja lapsen iästä riippuen noin 20–60 %:ssa tapauksista. Välikorvatulehduksen kehittyminen vaatii tyypillisesti muutaman päivän, ja sen ilmaantumishuippu on noin 3 päivää flunssaoireiden alkamisen jälkeen. Välikorvatulehduksen riski on suurimmillaan noin vuoden iässä, ja se pienenee nopeasti 2–3 ikävuoden jälkeen. Virusten välillä on todettu eroja niiden kyvyssä laukaista välikorvatulehduksen kehittymistä; RS-virus on tässä suhteessa erityisen hankala taudinaiheuttaja.

Lapsilla vaikeasti diagnosoitava sivuontelotulehdus kehittyy 5–10 %:ssa flunssista. Nykykäsityksen mukaan lapsella tulisi epäillä sivuontelotulehdusta vasta, kun flunssan oireet pitkittyvät yli 10 vuorokauden tai kun oireet selvästi pahentuvat. Sivuontelotulehdukseen viittaavia oireita ovat mm. märkäinen nuha, pitkittynyt yskä sekä särkyoireet kasvojen alueella. Lähes kaikilla lapsilla flunssaan liittyy radiologisesti osoitettavia tulehdusmuutoksia sivuonteloissa, mutta muutokset häviävät lähes poikkeuksetta ilman mikrobilääkettä.

Alempien hengitysteiden tulehdukset ovat myös yleisiä flunssan komplikaatioita lapsilla. Noin 20 % lapsista kärsii vähintään kerran flunssaan liittyvästä ahtauttavasta keuhkoputkitulehduksesta, joka kuitenkin harvoin etenee keuhkokuumeeksi. Lasten keuhkokuumeista yli puolet on flunssavirusten aiheuttamia. Noin 80 %:ssa lasten astman pahenemisvaiheista pystytään osoittamaan virus, yleisimmin rinovirus. Rinovirusten on osoitettu pystyvän lisääntymään keuhkoputkien alueella ja voimistamaan astman tulehdusreaktiota. Astmaatikoilla keuhkoputkien tulehdussoluinfiltraatio ja hyperreaktiviteetti säilyvät jopa viikkoja sairastetun virusinfektion jälkeen.

Diagnostiikka

Virusviljely on työläänä ja hitaana enää harvoin käytössä diagnostiikassa tutkimustyötä lukuun ottamatta. Virusantigeenien määritys oli laajassa käytössä 1980- ja 1990-luvuilla, ja sairaalan poliklinikoilla tehtiin usein yhden viruksen vieritestejä RS-virukselle ja influenssaviruksille. Nykyään monissa paikoissa on käytössä automaattinen antigeenitesti, jolla voidaan diagnosoida samanaikaisesti yhdeksän eri virusta. Flunssadiagnostiikassa antigeenitestien merkittävin rajoite on se, että niillä ei pystytä löytämään rinoviruksia. Ne ovat kuitenkin hyvin käyttökelpoisia erityisesti RS-virusten ja influenssavirusten diagnostiikassa lapsilla.

Polymeraasiketjureaktio (PCR) mullisti virusdiagnostiikan. Geenimonistusmenetelmät ovat herkkiä, ja ne pystyvät periaatteessa löytämään sellaisetkin virukset, joille ei ole muuta osoitusmenetelmää. Tarjolla on lukuisia kaupallisia testejä, ja monet laboratoriot ovat kehittäneet myös omia testejään. Kattavin diagnostiikka saadaan multiplex-PCR-testeillä, jotka voivat löytää samanaikaisesti kaikki merkittävät hengitystieinfektioita aiheuttavat virukset. Jotkin testit etsivät virusten lisäksi myös bakteereita. Multiplex-PCR-testien herkkyys vaihtelee yksittäisiin PCR-testeihin verrattuna. PCR-testien herkkyyden arviointi on ongelmallista, koska kultainen standardi -vertailumenetelmä puuttuu. Multiplex-PCR-testin vastaus saadaan 1–6 tunnissa, mutta näytteen kuljetus laboratorioon voi kestää tuota kauemmin, ja käytännössä vastaus saadaan tuolloin vasta 1–2 päivässä. Multiplex-PCR-vieritesteillä vastaus voidaan saada 30–40 minuutissa. Kaikkien multiplex-PCR-testien ongelmana on hinta; nykyisin se on analyyttien määrästä riippuen 100–150 €.

PCR-testien avulla pystytään haluttaessa selvittämään lasten flunssan etiologia lähes kaikissa tapauksissa. Noin 20–40 %:ssa tapauksista multiplex-PCR-testit löytävät flunssalapsista samanaikaisesti 2–4 virusta, enimmillään jopa 7 virusta. Useamman kuin yhden viruksen löytyminen ei liity selvästi sairauden vaikeuteen. PCR-testien laajan käytön myötä havaittiin myös, että hengitystieviruksia löytyi 20–60 %:lta oireettomista lapsista. Useimmiten ne voidaan tulkita oireettomiksi infektioiksi. Lähes kaikki virukset häviävät perusterveen lapsen hengitysteistä 5–15 vuorokauden kuluessa (poikkeuksina bokavirus, adenovirus ja enterovirukset).

Lapsilta paras diagnostinen näyte saadaan nenänielusta joustovartisella nukkatikulla tai imemällä nenänielusta limaa. Kliiniseen käyttöön riittävä näyte saadaan myös nenän etuosasta nukkatikulla pyyhkäisemällä. Jälkimmäinen menetelmä on lapsen kannalta huomattavasti miellyttävämpi.

Hoito

Flunssa on etiologialtaan ja kliiniseltä kuvaltaan monimuotoinen tauti, eikä sen hoitokaan lääkeaineilla ole yksinkertaista. Pääosin flunssan hoito on oireenmukaista. Virusspesifisiä lääkehoitoja on nykyisin olemassa ainoastaan influenssaan (ks. luku «Influenssa»1). Myös RS-virusinfektion hoitoon on kehitteillä lääkeaineita, mutta yksikään niistä ei ole vielä markkinoilla.

Imeväisikäisten lasten nuhaa ja nenän tukkoisuutta helpotetaan parhaiten poistamalla nenäeritettä keittosuolatipoin ja imuin sekä tarvittaessa kohottamalla sängynpäätyä. Isommille lapsille voidaan käyttää nenän tukkoisuuden lievittämiseen paikallisia sympatomimeettejä (esim. ksylometatsoliini), mutta niidenkin käyttö tulisi rajoittaa viiteen vuorokauteen mahdollisen jälkiturvotuksen välttämiseksi. Monet aikuisilla käytettävät nuhaoireita lieventävät lääkkeet (esim. ipratropium tai systeemisesti annosteltavat lääkkeet) eivät ole indisoituja lapsille.

Nonsteroidaaliset anti-inflammatoriset lääkkeet, mukaan lukien parasetamoli, ovat vakiinnuttaneet asemansa myös lasten kuume- ja särkylääkkeinä. Lapsille tarvittaessa käytettäviä lääkkeitä ovat parasetamoli (15 mg/kg neljästi päivässä), ibuprofeeni (10 mg/kg 2–3 kertaa päivässä) tai naprokseeni (5 mg/kg kahdesti päivässä).

Yskä on tavallinen ja hankala flunssan oire, jonka syyt vaihtelevat potilaskohtaisesti. Joillakin yskä johtuu pääasiassa liman valumisesta nieluun, kun taas toisilla kyse voi olla keuhkoputkien hyperreaktiviteetista. Yskänlääkkeet voidaan jakaa kolmeen ryhmään: limaa irrottaviin, yskänärsytystä hillitseviin sekä näiden yhdistelmävalmisteisiin. Yhteistä kaikille markkinoilla oleville yskänlääkkeille on, että niiden tehoa ei ole kunnolla osoitettu, mutta ne voivat aiheuttaa varsinkin lapsille merkittäviä haittavaikutuksia. Tästä syystä yskänlääkkeiden käyttöä lapsilla ei suositella.

Antibioottien tehoa flunssan hoidossa ja komplikaatioiden estossa on selvitetty lukuisissa tutkimuksissa. Millään antibiootilla ei ole todettu selvää vaikutusta lasten oireiden kestoon tai komplikaatioiden vähenemiseen.

Ehkäisy

Päiväkotilapsilla tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu, että erilaisten hygieenisten toimintatapojen tehostaminen (esim. käsienpesun tai käsihuuhteiden käytön lisääminen, lelujen ja muiden pintojen puhdistaminen, henkilökohtaiset ruokailuvälineet) vähentää jonkin verran flunssatautien leviämistä ja infektiopäivien määriä lasten ja myös henkilökunnan keskuudessa. Päiväkotihoidon aloitukseen liittyy yleensä lisääntynyt flunssasairastuvuus, mutta tuoreen tutkimuksen mukaan tilanne palaa yleensä ennalleen muutaman kuukauden kuluessa. Influenssavirukset ovat ainoa virusryhmä, jota vastaan voidaan suojautua rokottamalla (ks. luku «Influenssa»1), ja rokotteella voidaan ehkäistä tehokkaasti myös influenssaan liittyviä välikorvatulehduksia. Myös RS-virukseen on parhaillaan kehitteillä useita erityyppisiä rokotteita, mutta niiden markkinoille tulosta ei ole vielä tietoa.